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内科与口腔科
当怀疑患者有系统性疾病时,当需估计患者对全身麻醉或口腔大手术的耐受能力时,或当口腔诊室内患者出现意外时,口腔科医师应请内科医师会诊.
当遇到面部生长畸形的儿童,牙齿萌出延迟或明显的牙齿形态异常和排列异常以及唇,腭裂的患者,颌骨骨折,口腔肿瘤或新发现的颈部肿块时,内科医师应请口腔科医师会诊.富有颌面修复经验的口腔修复科医师能有助于先天或后天的面部和口腔内缺损的掩饰和修补.口腔科会诊的其他原因包括原因不明的面痛,无法解释的肿胀或起源于牙源性感染的颈部蜂窝织炎,下颌后牙脓肿而导致的咽旁间隙感染.不明原因的发热(FUO)或无明显诱因的系统性感染,牙源性的菌血症也应被考虑在内.
对验明面部和头颈部疼痛的原因,也即错 畸形,不适合的义齿修复,颞下颌关节病,巨细胞(颞部)动脉炎,单侧咀嚼,咀嚼肌痉挛(见肌面痛综合征108节),颌骨隐匿性囊腔和三叉神经痛等,内科-口腔科会诊是需要的.
耳部的牵扯性痛可来自部分萌出的下颌第三磨牙牙龈瓣的炎症或来自舌咽神经痛的舌背部.相反,几个上颌牙的叩痛可能是由于邻近这些牙根尖的鼻腔或上颌窦有疾病.面部麻木或感觉异常可以是由于上颌窦或鼻咽部的肿瘤,血管意外,肿瘤对脑干的转移,或多发性硬化症.最常见的下唇感觉异常系由拔下颌磨牙时下齿槽神经受损伤而引起.罕见的是由口腔肿瘤引起.
口腔或牙齿的问题,以及系统性疾病可引起无意的体重减轻,例如,由于口腔内存留的牙齿太少或牙齿疼痛而不能咀嚼食物；不良的牙科修复体影响食物的咀嚼；口腔炎(参见第105节),颞下颌疾病(参见第108节),或咀嚼肌群疲劳而不能咀嚼食物.在青年人咀嚼肌群疲劳可因先天性肌肉或神经肌肉疾病引起,或由咀嚼肌肉系统中不良的血液循环(颌骨跛行),或在老年人中由不良咬的人工义齿引起.
系统性疾病患者的口腔保健
所有的人均应实行预防性的口腔卫生措施以减少龋齿和牙龈炎,并且一旦出现龋齿就应给予充填.感染可随口腔治疗手术后出现,如拔牙术,特别是脓肿或牙周病牙的拔除.菌血症也可随做人工牙冠而施行的牙体制备出现.细菌引起的龋蚀能致牙髓坏死并形成脓肿.如果一个脓肿的牙未被拔除(使其引流),则感染会扩散(参见第106节牙髓炎)而导致死亡.对于易感染的患者在牙周治疗前,包括常规的预防措施和洁治(去除牙石),口腔外科手术和根管治疗前应给以适当的抗生素.
药物 某些药物如皮质类固醇,免疫抑制剂和抗肿瘤药物抑制了炎症的正常愈合时,可导致出血,延迟愈合,局部感染,甚至在口腔科操作后出现败血症,故当可能时,在全身用药之前,应进行口腔治疗并安排留出伤口愈合的时间.
血液病 对出血性疾病患者的龋齿,应予充填以避免以后的拔牙.充填术几乎永远是个不出血的操作技术,牙龈划破的少量出血可以压迫方法止住.对血友病和相关因素如第Ⅷ因子或无论哪个因子缺乏的患者,在拔牙前,术中和术后服相当的凝血因子以避免拔牙后过量出血.在医院中完成这样的口腔外科手术,并与血液病医师会诊是更可取的.先天性出血疾病的患者需接受毕生的预防措施,进行严密的口腔监护,如局部涂氟化物和窝沟封闭剂以避免拔牙.
急性白血病,血小板减少症或肝炎的患者,应延迟拔牙直到其病情改善或稳定时.真性红细胞增多症或巨球蛋白血症,血小板疾病以及严重的肝脏疾病并有与维生素K有关的血浆凝血因子减少或溶纤维蛋白活性增加的患者,拔牙和牙周手术后可出现自发性牙龈出血或长时间出血.服用阿司匹林的患者,在口腔科手术前应停药1周,并不再服此药直到创口愈合.抗凝血剂的剂量在拔牙前应予减少.对白血病或粒细胞缺乏症患者,虽给以抗生素,但感染还会随拔牙而来.在做血液透析的患者,如果可能的话,口腔科操作应在透析后翌日实行,其时肝素化已减退.禁用可能使肾中毒的药物.
心血管疾病 心肌梗死后,口腔治疗操作应推迟3个月.因口腔治疗需吸入麻醉的肺病或心脏病患者,应住院治疗.二尖瓣脱垂,先天性心脏病或风湿性心脏病,和因先天性心脏或大血管疾病而装有人工心脏瓣膜患者,易感细菌性心内膜炎,故在拔牙,洁治,种植体植入术,根尖手术,牙周手术和根面平整之前1小时口服阿莫西林2.0g,儿童50mg/kg,因为这些手术能导致菌血症.这些患者在初戴正畸带环,可能出血的地方给以预防性清洁,和牙周膜内局部麻醉前,均需服用抗生素,对青霉素过敏的患者,应考虑氯洁霉素.
在一些心血管疾病患者中,作为血管收缩药以增强局部麻醉效果的肾上腺素,可引致心律不齐或加重高血压.因此,常不被采用.电器如烙器,牙髓活力检测器,或牙科钻针均能干扰起搏器.心力衰竭患者不能耐受牙科治疗椅的水平位置,而服用抗高血压药物的患者从这种水平位起来时,可能发生直立性低血压.
恶性肿瘤 某些抗肿瘤的药物(即阿霉素,氟尿嘧啶,博莱霉素,放线菌素D,阿糖胞苷,甲氨蝶呤)均能引起口腔炎；其严重程度往往与所患的牙周病程度有关.癌症患者在服用这类药物之前,应接受去除牙石的洁治术.改善牙周组织的健康(用专门的牙刷刷牙和用牙线)能减少牙龈出血,组织腐脱,口腔疼痛和随之而来的食物摄入不足以及口腔炎的可能.
口腔区域接受放射治疗前,应先进行口腔外科手术,牙周治疗和牙齿修复,安排留出愈合的时间.因为在放疗后继发口干症和涎腺的破坏而促使龋齿发生,所以应使用窝沟封闭剂和局部涂布氟化物.拔除接受放射治疗区域中的牙齿,常可引起颌骨放射性骨坏死,是一种预后差的并发症(参见第292节).因此,应避免拔牙,如有可能,尽量采用牙体修复,夹板固定或根管治疗.这类患者必须实行终身良好的口腔保健.每天需用氟化物凝胶和漱口水(在取下部分义齿后)并且定期到口腔医师处检查,因为在放疗患者中龋病发展迅速.使用粘性的利多卡因可使口腔组织敏感的患者能够刷牙和用牙线.义齿下方的放射组织很可能崩解破溃,当患者感觉不适时,就要检查义齿并进行修整.由于咀嚼肌群纤维化放疗患者可发生粘膜炎和味觉减退以及牙关紧闭.可采取张闭口训练减轻牙关紧闭,每天训练3~4次,每次张大口-闭口20次.拔除邻近牙龈,腭或上颌窦癌的牙齿,会促使癌肿侵及牙槽窝.因此,拔牙仅应在限定的疗程中进行.
免疫抑制疾病 免疫系统受损的患者,不论是由于先天性或后天获得的艾滋病,或免疫抑制剂引起的,或化疗引起的,均易感由念珠菌亚群,疱疹病毒或细菌引起的严重的粘膜和牙周感染.这些感染常伴有出血,延迟愈合和败血症.在免疫抑制几年以后,常在口腔局部发生白斑,粘膜发育不良或肿瘤.双侧腮腺增大可以是艾滋病的先兆(参见第163节).艾滋病患者可出现卡波西肉瘤,发样白斑,念珠菌病,阿弗他溃疡,进展性牙周病和非霍奇金淋巴瘤.有人认为艾滋病是由一对配偶之间的深吻传染的,他们有着出血的牙龈,通过被血液污染的唾液传染并穿透在发炎的牙龈中.
内分泌疾病 口腔科治疗通常应推迟至系统性疾病已被妥善控制时.例如,甲状腺功能亢进患者可出现心动过速和过度的焦虑.但对未得到良好控制的糖尿病患者例外,口腔治疗对改善其口腔卫生状况是必需的.这类患者易患牙周病和口干症.甚至在已得到较好控制的患者口腔中的感染也应予以及时治疗.由于口腔外科手术后疼痛而饮食摄入受限时,需调整其胰岛素剂量和饮食或肠道外输液.不应在一次就诊中在口腔双侧进行拔牙,牙体修复和牙周手术以避免过度干扰进食.肾上腺皮质功能不全患者,当大的口腔手术时,需补充皮质类固醇.接受低剂量皮质类固醇的患者,在其就诊口腔科当天,需加倍剂量.库欣综合征患者或接受皮质类固醇的患者,其牙槽骨缺失,伤口延迟愈合和毛细血管的脆性增加.
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