不超过10%的病例需要剖胸探查以确定诊断及肿瘤能否切除.禁忌证包括远处或纵隔转移及心肺功能不全.当纵隔检查或胸骨旁纵隔切开术(大多已被斜角肌淋巴结活检替代)或胸膜,肝脏活检(参见第65节)证明有转移灶时,则不必作剖胸探查.可摸到的淋巴结和转移性皮肤小结是重要的诊断资料.
肺癌的分期有助于判断预后及治疗方法的比较和选择.可通过临床表现对肺癌进行分期,但在采用各种手段了解局部及全身病情后,特别是在胸廓切开术后再对肺癌进行分期更为准确.CT可发现肝,脑和肾上腺转移.放射性核素扫描可提示因转移而造成的骨骼受累.传统的骨X线检查或MRI常用以证实异常骨扫描的发现.痰的细胞学检查或组织活检可直接确定肿瘤的存在及其是否转移.
TNM(肿瘤,淋巴结,转移)系统是非小细胞肺癌按病期分类的标准(参见第142节的诊断和分期).小细胞肺癌一般在诊断明确时已转移.它分为局限性(局限于1侧胸腔,伴或不伴纵隔和同侧锁骨下淋巴结受累)或广泛性(扩散超过以上范围).
鉴别诊断
肺结节的鉴别诊断包括异物,非肺段性肺炎,结核的支气管内病灶性肺部表现,系统性真菌病,自身免疫性疾病,和由胸腔外原发癌引起的转移性病变.孤立性肺结节尤其难鉴别.
孤立性肺结节是一单发病灶,不管其大小,其周围2/3的周长有肺实质包围,不与肺门或纵隔相连,不伴肺不张或胸腔积液.引起孤立性肺结节的重要原因有新生物,感染和胶原性血管疾病.约40%的孤立性肺结节是恶性的,其中90%为原发性支气管癌.引起感染最常见的原因根据不同的地区可分为粗球孢子菌,荚膜组织胞浆菌或结核分枝杆菌.类风湿关节炎和Wegener肉芽肿病是引起胶原性血管疾病的最常见原因.
对于孤立性肺结节,要首先通过与先前的胸片作比较加以评估.假如病灶在≥2年内无增大,则提示其为良性.CT扫描有助于发现钙化(一般为良性体征)和结节.
明确新生或增大病灶的病因需培养或组织学检查.培养的标本和组织可通过经胸针吸,经纤维支气管镜活检,胸腔镜或胸廓切开术得到.在未获得特异性诊断之前,病变应视为良性.
良性病变极少引起上腔静脉综合征(见上文),但结核,真菌感染,胸骨后甲状腺和主动脉瘤则可能.恶性肿瘤,包括淋巴瘤,霍奇金病,小细胞肺癌,鳞状细胞癌,生殖细胞肿瘤和乳腺癌常引起上腔静脉综合征.
预后和预防
原发性支气管癌预后不良.一般来讲,原发性支气管癌未经治疗者可生存8个月,约10%~35%的肿瘤可切除,但总的5年生存率约13%.边界清楚,生长缓慢的肿瘤病人,切除肿瘤后5年生存率可在ⅢA期非小细胞肺癌的15%到Ⅰ期非小细胞肺癌的70%范围内变化.周围小结节病灶经肺叶切除效果最佳.对于生存者应认真随访,因有6%~12%的人会发生第二次肺癌.因大多数小细胞肺癌患者在诊断时癌肿就已扩散至原发病灶以外部位,常无法手术.极少数情况下,早期小细胞肺癌可手术切除,但由于肿瘤容易复发,故主张使用顺铂和依托泊苷辅助化疗,早期小细胞肺癌治疗后第二次原发性癌发生率为25%~50%.
支气管肺癌的预防包括戒烟和避免接触可能的工业性致癌物质.有关对第二次原发性癌症的药物预防研究正在进行中.
治疗
非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期的治疗选择手术切除；Ⅳ期或伴有恶性胸腔积液的ⅢB期的病人不行手术.T3N0M0或T3N1M0分类的病人(因胸壁侵犯)应考虑手术切除.手术切除应在无禁忌证,也就是没有肺外扩散,气管内肿瘤位置不太靠近气管以及无其他严重情况(如冠心病或慢性阻塞性肺病的肺功能不全)下进行.对所有考虑手术的病人均应作胸部和上腹部(包括肝和肾上腺)CT扫描.对考虑手术的病人如出现任何神经症状和体征(如颅神经麻痹,视野改变,神志不清或定向力障碍),需进行MRI和CT扫描.如病人主诉骨痛,或触痛,或因骨质破坏增加导致血清碱性磷酸酶升高时,需行放射性核素骨扫描.
老年病人并不排除在手术切除之外,肺癌在老年人中具高度侵袭性.肺癌未治疗的病人生存期常＜8个月.相比较而言,美国70岁老人的平均预期寿命为男性11.1年,女性14.8年.限制生存的因素是肿瘤,不是年龄.
为安全起见,中心性支气管内病变需要作肺切除并摘除邻近的淋巴结.扩散到胸壁的肿瘤可以整块切除；有报道手术后放疗有好处,尤其是肺尖部肿瘤.
对Ⅱ,ⅢA和ⅢB期非小细胞肺癌提倡使用新辅助化疗.对Ⅱ或ⅢA期肺癌术前,以及对ⅢA或ⅢB期行定量放疗前,采用新辅助化疗能显著减少肿瘤负荷并提高痊愈及总生存率.某些有关新辅助化疗的研究显示其有较好的前景.然而,综合所有研究结果,对其在非小细胞肺癌手术切除或定量放疗中的作用,尚无法形成统一意见.
肺功能检查对能否手术并不提供明确答案,但有几条肯定可以作为胸廓切开术的简单标准.要记住,切除的范围只能在手术时才能确定,而且可能需要作肺切除.肺切除的肺功能标准是,第一秒用力呼气量(FEV1
)＞2L,即大于预计用力肺活量(FVC)的50%.而且,PaCO2 在静息时应正常.如果任何一条不符,则应通过灌注定量扫描,如可能的话,加上通气扫描,对局部肺功能加以评估(预计的手术后FEV1
等于未切除肺的灌注百分数乘以手术前FEV1 ).如果这些检查表明,病人的FEV1 在肺切除后将仍然＞800ml或术后仍大于正常FEV1
预计值的30%~40%.则可以接受这种危险性,如数值越接近这些标准,病人的活动能力将会受到限制.
已证实放疗对控制骨痛,上腔静脉综合征,脊髓压迫,脑转移,咯血和支气管阻塞有好处.采用术后放疗对Ⅰ期和Ⅱ期肺癌并无益处或有改善.有时放疗也用于因心肺功能不足或其他严重疾病不能行胸廓切开术者.放疗后3个月,应严密观察病人有无放射性肺炎的X线及临床症状(包括咳嗽,呼吸困难和发热),可用强的松60mg/d口服控制持续1个月,以后逐渐减量用以控制放射性肺炎.预防性头颅放疗对于小细胞肺癌治疗完全缓解者可不使用.该方法可减少脑转移,但尚未显示可延长总的生存期.近距离放疗对支气管内病灶阻塞了大支气管时,可缓解症状.
在小细胞肺癌病人,采用多种药物,特别是顺铂和拓扑异构酶抑制剂联合或不联合放疗的生存率高于手术治疗.极少有治愈(表144-1).曾有一些采用药物化疗改善病情的报道,但对支气管癌最有效的联合化疗方案的研究尚在进行中.对手术无法切除的ⅢA,ⅢB期非小细胞肺癌,化疗可将中期生存期提高6~12周并能改善病人的症状.有效的药物包括含铂制剂(顺铂和卡铂),长春花碱类(长春碱,长春新碱和异长春新碱),紫杉碱类(docetaxel和paclitaxel)以及多种拓扑异构酶抑制剂.
气道阻塞可用支气管扩张药物,氧气,激光支气管镜和物理疗法.抗生素用于合并感染者.
对于孤立的或偶见多发性肺转移瘤,通常都是在摘除原发肿瘤之后将其切除,5年生存率约为10%.
未治愈的肺癌病人常有焦虑和持续性疼痛.需联合使用镇静剂,麻醉剂和其他药物(参见第167节癌性疼痛).
鉴于肺癌病人死亡率高,需提早给予临终关怀(参见第294节).在临终期,可给予大剂量吗啡静脉滴注以缓解缺氧和疼痛等痛苦.采用经皮用药(如芬太尼)有利于临终关怀,可使更多的病人在家中平静地死去.
如组织学上确诊为上腔静脉阻塞综合征,治疗包括化疗(对小细胞肺癌,淋巴瘤或生殖细胞瘤)或放疗(对乳腺癌,鳞癌或淋巴瘤).尽管皮质激素对由肺癌引起的该综合征的作用小于由其他疾病(如淋巴瘤)引起者,但仍可有一定的作用.
良性支气管肿瘤由于不良的局部作用,可继续长大或恶变.大多数良性周围型肿瘤在手术探查和切除之前无法确诊.
(郭雪君 邓伟吾 译)
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