（结核病,参见第157节）
胸 膜 炎
本病为胸膜炎症,通常引起渗出性胸腔积液和针刺样胸痛,呼吸和咳嗽时加剧.
病因学
胸膜炎可发生于肺的基础病变(如肺炎,肺梗死,肺结核)；感染因子或刺激性物质进入胸膜腔(如食管破裂,阿米巴脓胸或胰腺炎胸膜炎)；感染性或有害因子或肿瘤细胞经血液或淋巴管进入胸膜；胸膜外伤(如创伤,特别是肋骨骨折或因柯萨奇病毒B所致的流行性胸膜痛)；石棉微粒经气道组织达胸膜的石棉相关性胸膜疾病；极少情况下,胸腔积液与服用药物有关(见下文).
病理学
最初胸膜常有水肿,充血,随后发生细胞浸润和胸膜表面纤维性渗出.渗出液可吸收或机化为纤维组织而致胸膜粘连.有些疾病(如流行性胸膜痛),胸膜炎为干性或纤维素性,但无明显胸膜渗液.胸膜渗出多数是由于含大量血浆蛋白的液体从损伤的血管渗出而产生.偶尔,可在无急性胸膜炎之前即发生明显纤维化或甚至于钙化的胸膜增厚(如石棉胸膜斑,特发性胸膜钙化).
症状和体征
突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状.典型的胸痛为刺痛,在呼吸和咳嗽时加重,程度可有差异.可仅为隐隐不适,或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现.脏层胸膜无痛感；疼痛因壁层胸膜疼痛引起.因壁层胸膜由肋间神经支配,所以疼痛出现在胸膜炎的部位,也可放射到远隔部位.受下6对胸神经支配的膈胸膜后部和周围部受刺激,可产生向下胸壁或腹部的放射性疼痛,可类似于腹内疾病.膈胸膜的中央部分由膈神经支配,该部位病变可产生向颈部和肩部的放射性疼痛.
呼吸常浅而快.患侧运动受限.呼吸音可减弱.尽管胸膜摩擦音常听不到,但它是一具特征性的体征,尽管可不伴有胸痛,但通常伴有胸痛.胸膜摩擦音的响度可以类似于捻发音的少量间歇性声音与呼气吸气同步的粗糙爆破音或皮革样声音.靠近心脏的胸膜炎所产生的摩擦音(胸膜心包摩擦音)除与呼吸有关外,也与心跳有关.
胸膜渗出液发生后,胸膜疼痛常消失.叩诊浊音,语颤消失,呼吸音减弱或消失,并在积液上界出现哮鸣音.胸腔渗液越多,上述体征越明显.大量积液可引起肺容积减少,产生呼吸困难.其机制复杂,主要因肺容积缩小,尤其在本来有肺呼吸困难的疾病时,纵隔移向对侧,肺功能的改变和呼吸肌负担加重均是原因.
诊断
当有典型的胸膜疼痛时,胸膜炎其诊断不难.胸膜摩擦音是特征性的,膈胸膜炎可产生向腹部放射的疼痛,一般可根据以下几点与急性炎症性腹部疾病相鉴别：X线及临床特点；无恶心,呕吐,肠道紊乱；深呼吸或咳嗽时疼痛明显加剧；表浅呼吸；压迫胸壁或腹部常疼痛减轻.肋间神经炎可能与胸膜炎相混淆,但疼痛很少与呼吸有关,且无摩擦音.疱疹性神经炎可根据特征性皮疹作出诊断.心肌梗死,自发性气胸,心包炎和胸壁损伤均可类似胸膜炎.心包摩擦音可能与胸膜炎的摩擦音相混淆,但一般在胸骨左缘第三及第四肋间隙听得最清楚且一般与心跳同时发生"来回"性声音,且呼吸对其没有显著的影响.
胸部X线检查对诊断纤维素性胸膜炎的价值有限.胸膜病变不产生阴影,但是与之有关的肺或胸壁病变可出现阴影.胸腔渗液的出现,一般少量,也证明胸膜的急性炎症.
治疗
对基础疾病的治疗很重要.
对胸痛可采用2或3条15cm宽无粘性弹性绷带包裹整个胸部,每天1~2次,胸痛可以缓解.用乙酰氨基酚0.65g每日4次或NSAID常有效.必要时口服镇静剂,但不必考虑其抑制咳嗽的作用.
为防止合并肺炎,必须提倡足够的支气管引流.应鼓励服用镇静药物的病人在药物取得最大止痛效果时作深呼吸和咳嗽.对合并的支气管炎应考虑抗生素和支气管扩张剂的作用.
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