军团病肺炎
1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌.随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例.现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原.其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是L.micdadei(占5%~10%),再次是L.bozemanii和L.dumoffii.此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病.
疾病的范围包括：(1)无症状血清变化；(2)自限性无肺炎的流感样病态,有时叫做庞提阿克热(Pontiac
fever)；(3)军团人员病为最严重和最常见到的肺炎类型；(4)局限性,罕见的软组织感染.
军团病占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右.大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初.人和人之间的传播尚未得到证实.当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行.
军团病可发生于任何年龄,但大多数人都是中年男性.已确定的危险因素包括吸烟,滥用酒精和免疫抑制,特别是由皮质类固醇引起的免疫抑制.
症状和体征
潜伏期一般为2~10天.大多数病人有前驱期,类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛.病人出现咳嗽,开始无痰,随后为粘液样痰液.特征性表现为高热,有时伴相对缓脉,腹泻也较常见.神志改变可出现精神错乱,嗜睡或谵妄者少见.
胸部X线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润.随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见.偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子.有神志改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞.大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为10000~15000/μl.其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常.偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损.
诊断
确定军团菌有四种诊断性检验法：细菌培养,渗出物直接荧光抗体染色,利用间接荧光抗体法作血清学检查和尿抗原分析.四者皆具特异性,但都不特别敏感.
病原菌可从痰液,气管吸出物,支气管吸出或刷检物,肺活检组织,胸膜液或血液中发现.军团菌不属正常菌丛,故阳性培养具诊断价值,但对用其他技术证实的病例,痰培养阳性率仅为30%~70%.培养和直接免疫荧光染色均需要较高的技术.尿抗原分析相对容易操做且在治疗开始后较长一段时间仍可有阳性发现,但该方法仅能检测出血清型1的嗜肺军团菌(占所有病例的70%).能证明滴度升高4倍(至少≥1:128),便能作出血清学诊断.一次康复期血清能显示滴度≥1:256,加上相应的临床症状可有力支持诊断.当需作出治疗决定时,具有诊断意义的滴度升高一般并不出现,而通常是在发病3~6周后才出现.
治疗和预后
即使给予适当的治疗,社区患本病者病死率仍＞15%,有免疫抑制及住院病人患本病者病死率则更高.对治疗有效的病人康复期也较缓慢,X线异常一般持续存在1个月或1个月以上.
红霉素为较常用药物,通常开始时用1g静脉注射,每6小时1次.病情不重的病人给予红霉素500mg口服,每日4次.某些专家推荐环丙沙星750mg口服,每日2次,或阿奇霉素每日1次口服,开始剂量为500mg,随后改为250mg.重症病人需给予红霉素的同时,加用利福平300mg,每日2次口服.尽管当发热和急性症状缓解后,静脉注射可改为口服红霉素500mg,每6小时1次,但治疗应坚持3周或3周以上.
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