革兰氏阴性杆菌肺炎
尽管革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%,但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见.其中最重要的病原菌是克雷白杆菌,它可引起Friedländer肺炎.其他常见的病原菌是绿脓杆菌,大肠埃希菌,大肠杆菌,败血变形杆菌,粘质沙雷菌和不动杆菌.绿脓杆菌是囊性纤维化,中性粒细胞减少症,晚期AIDS,支气管扩张症和重症监护中获得性肺炎的常见病原菌.革兰氏阴性杆菌肺炎在健康人中罕见,常发生于婴儿,老年人,酒精中毒,身体虚弱或免疫抑制,尤其是有中性粒细胞减少的病人.
一般的病理生理机制是细菌在口咽部繁殖,然后随上气道分泌物的微粒吸入.革兰氏阴性杆菌由于各种严重疾病在上气道内繁殖,病人原来的病情愈重,此种情况愈多见.
症状和体征
大多数因克雷白肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌引起肺感染的病人,其支气管肺炎除死亡率高外,与其他细菌性肺感染相似.所有这些杆菌,特别是克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌,都可引起脓肿.Friedländer肺炎特点是上叶常受累,痰液呈胶冻状,组织坏死伴早期脓肿形成,病情急.
诊断
凡肺炎病人具上述危险因素之一,尤其是中性白细胞减少或在医院内感染者,均应考虑到革兰氏阴性杆菌.痰液革兰氏染色常示大量革兰氏阴性杆菌；但根据形态学特点不能区分本类中的不同种属.痰液通常能培养出病原体；难办的是在上气道繁殖的细菌会使培养呈假阳性,因其他细菌性肺炎接受过抗生素治疗的病人假阳性的可能性更大("痰液重复感染"必须与"病人重复感染"相区别).治疗前采取的血,胸液或气管吸出物培养阳性可认为具有诊断价值.
预后和治疗
不管是否使用有效的抗生素,革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率为25%~50%.
大多数权威人士主张使用头孢霉素(头孢噻肟2g静脉注射,每6小时1次,或头孢他啶2g静脉注射,每8小时1次),亚胺培南1g静脉注射,每日2次或环丙沙星500~750mg口服,每日2次.上述每种药物可单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素或妥布霉素1.7mg/kg静脉滴注,每8小时1次,或5~6mg/kg,每日1次,或阿米卡星5mg/kg,每8小时1次).一般不主张单独使用氨基糖苷类.其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林3g静脉注射,每4小时1次,替卡西林加克拉维酸3g静脉注射,每4小时1次,哌拉西林3g静脉注射,每4小时1次,或哌拉西林加他唑巴坦3g,每6小时1次)；或单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南1~2g静脉注射,每8小时1次).可单独使用广谱的头孢霉素,尽管这种用法可导致出现耐药的危险,尤其是对绿脓杆菌耐药.大多数绿脓杆菌感染,根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素,头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用.如疑有多种病原体,则要对这些治疗方法加以调整,因痰培养常产生多种菌丛.最佳治疗方案可能需要对药物的协同作用进行体外研究.以上建议的剂量仅适用于成年人,当有肾功能衰竭时应予改动.
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