免疫缺陷者肺炎
防御功能受损病人的潜在病原体可能很多.但是根据宿主免疫缺陷的性质,X线改变和临床症状的类型,往往能判断出最可能的病原体.根据病人免疫缺陷的类型,可能的病原体如表73-1所列.应指出,呼吸道症状和胸部X线检查异常可能由感染以外的各种原因所致,如肺出血,肺水肿,放射性损伤,细胞毒性药物造成的肺损害以及肿瘤浸润.
疾病的进展速度有助于了解发病的原因.出现急性症状的病人,其可能的诊断是细菌性感染,出血,肺水肿,白细胞凝集素反应或肺栓塞.症状呈亚急性或慢性者,则提示真菌或分枝杆菌性感染,机会性病毒感染,卡氏肺孢子虫性肺炎,肿瘤,细胞毒性药物反应或放射损伤的可能性较大.
胸部X线检查异常的类型也有助于判断.X线显示局限化的病变伴有实变,一般表明感染涉及细菌,分枝杆菌,真菌或诺卡菌属.间质性病变多半代表病毒感染,肺孢子虫性肺炎,药物或放射损伤或肺水肿.弥漫性小结节状病灶提示分枝杆菌,诺卡菌属,真菌或肿瘤.空洞性病变提示分枝杆菌,诺卡菌属,真菌或细菌.
诊断和治疗
由于病原体繁多,故需强调病因诊断,大多数传染病有特异疗法,治疗不当会有较高的病死率.诊断方法因临床表现及所能采取的手段而异.首先要作痰染色和培养,其结果往往对诊断无决定意义.在免疫缺陷病人,由于有治疗不当的危险,需采取有创性手段(如支气管镜检,经胸壁肺穿刺或开放式肺活检)以利明确诊断.通过支气管镜检(经支气管活检)或开放性手术获取组织,用于组织学检查或培养.虽然采取后一种办法一般需全身麻醉且在术后要留置胸导管,但可以在直视下在病变部位采取足够的标本.此办法仍是最有诊断价值的可靠措施.然而,许多病人病情太重,无法承受有创性活检.在这种情况下,经纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗常可提供具有诊断价值的标本.
对疑有感染的急性病人,常根据推测及痰液革兰氏染色与培养结果选用药物治疗.诊断较肯定之后再对治疗行调整.
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