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卡氏肺孢子虫肺炎
现在认为卡氏肺孢子虫是一种真菌,而不是寄生原虫,仅当宿主防御机能受损时引起疾病,最常见的是血液系统恶性疾病,淋巴增生性疾病,肿瘤化疗和艾滋病等引起的细胞免疫缺乏；艾滋病病人早期约30%有卡氏肺孢子虫性肺炎.如不予预防治疗,＞80%的艾滋病病人在其病程的某一时期出现这一感染(参见第163节).HIV感染病人中,当CD4辅助细胞计数＜200/μl时,易患本病.
症状,体征和诊断
大多数病人有发热,呼吸困难及干咳,此类症状可能以亚急性形式于数周内逐渐产生,也可能以急性形式于数日内出现.
胸部X线检查可显示典型的弥漫性双侧肺门周围浸润.但10%~20%的病人X线正常.动脉血气检查可发现低氧血症,肺泡-动脉氧梯度明显增加.肺功能显示弥散能力改变.
本病诊断需通过乌洛托品银,吉姆萨,瑞氏-吉姆萨,改进的Grocott,革兰氏-瑞氏染色法或单克隆抗体染色,从病理组织学角度证明有病原体存在.痰标本可经咳出或由支气管镜获取.咳出痰中上述检查的敏感性60%,经纤维支气管镜肺泡灌洗标本检查的敏感性为90%~95%.
治疗
首选药物为甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异噁唑(TMP/SMX),每日20mg/kg(TMP),分4次静脉注射或口服,连用14~21天.由于孢子可生存数周,故不应由于诊断尚不清而推迟首次治疗.主要可能的副作用,特别对于艾滋病病人是皮疹,中性白细胞减少和发热.其他治疗方案包括喷他脒3~4mg/kg静脉注射,每日1次；阿托夸酮(atovaquone)750mg口服,每日2次；TMP每日20mg/kg口服,加用氨苯砜每日100mg口服；或克林霉素300~450mg口服,每日4次,合用伯氨喹基质,每日15mg口服.上述所有治疗方案均应连用21天.喷他脒的主要限制是毒性副作用出现率高,包括肾功衰竭,肝毒性,低血糖,白细胞减少,发热,皮疹和胃肠反应.住院病人总病死率为10%~30%.对于PaO2
＜ 70mmHg者提倡皮质激素作为辅助治疗,推荐方案为强的松40mg(或它的相当量),每日2次,持续5天；20mg,每日2次,持续5天,随后20mg/d持续治疗.皮质激素可减缓缺氧,插管和以后的纤维化.支持疗法包括输氧,有时需要用呼吸机作呼气末正压来维持PaO2
≥60mmHg.
艾滋病病人有卡氏肺孢子虫肺炎或CD4计数＜200/m3
时应接受喷他脒气雾剂,加用TMP-SMX每日80mg/400mg.如不能耐受该治疗方案,可使用氨苯砜每日100mg口服或喷他脒300mg每日1次雾化吸入.这些预防性治疗方案也常推荐用于易患卡氏肺孢子虫肺炎的人.
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