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诊断和鉴别诊断
若无特殊检查方法,肺栓塞伴有或不伴有肺梗死的诊断往往都很困难,其中最重要的检查方法是放射核素灌注肺扫描和肺动脉造影.大范围肺栓塞的鉴别诊断包括败血症,休克,急性心肌梗死和心包填塞.若不发生肺梗死,因为缺少客观的肺部体征,病人的症状和体征往往被认为是焦虑和过度通气所引起.若发生肺梗死则鉴别诊断包括肺炎,肺不张,心力衰竭和心包炎.临床症状和体征可提示诊断.确定诊断的系统检查方法如下.
无肺梗死者胸部X线可正常或栓塞区域的肺血管纹理减少.肺梗死者胸部X线常表现为肺外周浸润性病灶,常涉及肋膈角,患侧横膈升高和胸腔积液.肺门部肺动脉,上腔静脉和奇静脉扩张,提示肺动脉高压和右心室劳损.由于ECG变化通常为暂时性,所以连续追踪检查对诊断有帮助,并可排除急性心肌梗死.肺栓塞常见的心电图变化包括肺性P波,右束支传导阻滞,电轴右偏和室上性心律不齐
血清酶检查缺乏敏感性和特异性,对诊断帮助不大.急性肺栓塞和肺梗死者出现血清LDH升高,胆红素升高和ACT正常的三联征者＜15%.肺梗死者LDH升高多达85%,但缺乏特异性,亦可发生于心力衰竭,休克,妊娠,肾脏和肝脏疾病,贫血,肺炎,肿瘤和手术后.不论是否发生肺梗死,肺栓塞后血纤维蛋白降解产物(如D-二聚物)往往增多.但因常有假阳性,其特异性较低,且其水平升高尚见于术后等其他情况.由于资料有限,使用D-二聚物检查时应慎重.一些作者提出,当临床可能性较小时,正常D-二聚物水平提示不存在血栓栓塞性疾病可能性增加.
肺灌注扫描采用99mTc标记可生物降解的20~50μm白蛋白微粒作静脉注射.此类微粒最终聚集于两肺毛细血管前小动脉.除非心,肺部位有右-左分流,否则几乎100%的颗粒都滞留在肺内.在正常情况下,这些颗粒的区域分布相当均匀,但亦取决于注药时病人的体位和肺血流分布.当病人取坐位注射时,测得的放射活性在肺底部最强,自肺尖部逐渐减弱,反映肺灌注的重力作用.肺灌注缺陷表现为放射活性减弱或消失,可见于血管阻塞,肺受液体挤压,肺部肿块以及引起肺动静脉高压的各种原因,或肺实质缺损,如肺气肿.任何导致肺静脉压升高的病变均可造成肺血流重新分布,如心力衰竭,二尖瓣病变或静脉阻塞性疾病.此时肺底部未见放射活性浓度,而出现灌注缺损可以并非由于肺栓塞所引起.
肺扫描正常可相当准确地排除威胁生命的肺栓塞.相反,一处或多处楔形扫描缺损,尤其呈肺段,叶分布,高度提示血管阻塞.急性气道疾病,包括哮喘和COPD可以产生灶性灌注缺损,但往往伴有相应的肺通气扫描缺损,而在肺栓塞则无此表现.
当难于鉴别肺栓塞和COPD时,作133Xe肺通气扫描有帮助.吸入的放射性气体随呼吸分布.急性肺栓塞者病变区有大片灌注缺损而通气扫描相对正常,出现V/Q失衡.肺实质病变部位(如大叶肺炎)通常显示同时存在灌注和通气异常(V/Q同步异常),表现为通气排出延迟和放射性气体潴留.V/Q同步异常者亦发生于肺水肿,偶亦见于肺栓塞,尤其是在发病后＞24小时作扫描检查.
肺扫描的结果虽然通常提示发生不同程度肺栓塞的可能性,但是判断应小心.如果肺扫描完全正常,实际上可排除肺栓塞的诊断；若分类为高度可能则诊断敏感性达90%.事实上,虽然所有PE患者可有异常扫描,但其中仅＜50%被定为高度可能.临床判断有助于决定是否行肺动脉造影.
肺动脉造影检查可发现血栓,是最具确诊价值的检查.对未能确诊而急需解决者应作此项检查.诊断肺栓塞的两项主要标准是肺动脉分支的动脉内充盈缺损和完全阻塞(突然截断).其他较常见的表现包括肺动脉分支部分阻塞,狭窄,近端管腔增大而远端管腔缩小,区域性血流量减少,以及在动脉显影后期(静脉相)动脉近端部分造影剂持续滞留.但这些表现的诊断价值较前述两项为差.存在动脉阻塞的肺段,出现或不出现造影剂充盈静脉的时间延迟.
其他确定是否存在髂股静脉栓塞性疾病的诊断性检查,有助于肺栓塞的诊断,尤其是经抗凝治疗后仍有复发栓塞征象者或抗凝治疗有禁忌而需考虑下腔静脉阻断手术者.多普勒超声检查,体积描记器检查和静脉造影检查可参见第212节静脉血栓的诊断部分.
预后
首次发生血栓栓塞的病死率很不一致,取决于栓塞的范围和病人原来的心肺功能状态.有明显心肺功能障碍者严重栓塞后的死亡机率高(可能＞25%).原来心肺功能正常者大多不致死亡,除非肺血管床的阻塞超过50%.首次发生的致命性栓塞常在1~2小时内死亡.
未经治疗病人反复栓塞的机会约达50%；其中多达半数可能死亡.抗凝治疗可使复发率降至约5%；其中约20%可能死亡.
预防
鉴于治疗上诸多限制,预防PE极为重要.预防措施的选择及其强度依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定(表72-1).
静脉血栓栓塞的预防治疗包括低剂量未分馏肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,华法林,间歇性气囊压迫(IPC)和逐步加压弹性袜.阿司匹林对一般手术病人无预防静脉血栓栓塞作用.
通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者可减低深静脉(腓肠)血栓形成和肺栓塞的发病率.在血浓度达治疗有效量的1/5(预防血栓扩散)时,肝素足以充分激活抗凝血酶Ⅲ以抑制因子Ⅹa,后者为凝血序列过程早期阶段使凝血酶原转换为凝血酶所必需的物质.因此能防止启动血凝块形成,但是一旦因子Ⅹa已被激活,凝血过程已经开始,再用肝素则无效.
LDUH和LMWH采用皮下注射且不需实验室监测.尽管安慰剂对照随机试验显示上述用法并不会明显增加大出血；但上述两种药物均可增加伤口出血的发生率.LDUH可在术前2小时5000u皮下注射,以后每8~12小时注射1次,连用7~10天或直至病人完全恢复活动.在LMWH制剂中,dalteparin(抗因子ⅩaIU)可予2500u,每日1次,依诺肝素(enoxaparin)通常为30mg,每日2次.
适当剂量的华法林可防止深静脉血栓(DVT).华法林可采用2mg/d固定剂量,或剂量调整以轻度延长凝血酶时间(INR1.5~2.0)为准.
IPC装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫.在降低普外科手术DVT发生率方面,其疗效约相当于使用LDUH,但IPC却不足以降低髋骨或膝关节手术的DVT发生率.
逐步加压弹性袜可降低DVT发生率,但对近端DVT和PE的预防作用却不确定.然而,逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞.
对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况,如髋骨骨折和下肢矫形手术,应特别重视预防措施(表72-2).LDUH和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换术时可能发生的静脉血栓栓塞.推荐使用LMWH或适当剂量的华法林.如使用LMWH可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性,IPC也有类似作用,对同时有多种临床危险因素的病人,应考虑联合使用LMWH和IPC.对矫形手术,术前即应开始治疗且应持续至术后7~10天.对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人,可选择置入过滤器阻断下腔静脉.
选择性神经外科手术,急性脊髓索损伤和多发性创伤的静脉血栓的发生率亦较高,由于担心颅内出血,曾采用物理方法(IPC,弹性袜),但仍可选择使用LMWH.对高危病人,联合使用IPC和LMWH的疗效优于单独使用上述方法中的任何一种.有限的数据支持对脊髓索损伤或多发性创伤的病人联合使用IPC,弹性袜和LMWH.每一位高危病人均有必要行下腔静脉阻断.
提示需预防的最常见病变为MI和缺血样脑卒中.对MI病人,LDUH有效,当禁忌使用抗凝剂时,可给予IPC和/或弹性袜.LDUH或LMWH可用于脑卒中病人.IPC和/或弹性袜也有效果.
对其他一些疾病推荐的方案包括：心衰病人给予LDUH；转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林(INR1.3~1.9)；有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg.
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