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诊断
通常根据临床表现和X线征象作诊断.X线征象为肺容积缩小(表现为肋间隙变狭,横膈升高,气管,心脏和纵隔移向患侧,未累及的肺过度膨胀)以及肺组织实变和无气.如果病变仅限于一个肺段则阴影呈三角形,顶端指向肺门.小面积的肺不张由于周围肺组织膨胀,使该肺不张呈盘状表现,大多见于下叶亚段肺不张.当整个肺叶受累(肺叶不张),因肺叶无气,叶间裂移位,由于支气管,血管和淋巴管聚拢,使肺叶密度增高,确切的X线表现取决于哪一叶肺受累,以及其他肺组织对肺容积缩小的代偿.后前位和侧位胸片有助于诊断.
不论病人年龄大小,均需寻找阻塞原因.借纤维支气管镜检查,可以见到支气管段和亚段分支.CT可帮助澄清发生肺不张的原因.有经验的医生能够鉴别肺不张是由于支气管内堵塞或由于液体或气体引起的压迫性肺不张,以及慢性炎症引起的瘢痕收缩性肺不张.
中叶综合征的诊断通常根据X线特征性表现：后前位胸片示有心缘模糊,侧位片示自后心缘向前胸壁走行的三角型或矩形阴影.
弥漫性微小肺不张在早期常难为X线发现.随着病情发展逐渐发展为斑片状或弥漫性网状结节状阴影,随后为肺水肿样阴影,最终在重症病例表现为双侧肺透亮度降低.
圆形肺不张或称"褶皱肺"系较少见的外周型肺叶萎陷,常被误诊为肿瘤.通常为石棉病引起的胸膜病变的并发症,也可由其他胸膜肺疾病引起.特征性X线表现可与肿瘤鉴别：肺部阴影呈圆形,直接位于胸膜下,与胸膜之间呈锐角,并常有一"彗尾"形状延伸向肺门,可能系进入肺不张区的受压血管和支气管影.CT扫描提高诊断可靠性,使绝大多数病例避免作诊断性剖胸.针刺活检通常对诊断无帮助,但当无法鉴别圆形肺不张或胸膜下肿瘤时,可作针刺活检.大量胸腔积液亦可引起呼吸困难,发绀,衰弱,病变部位叩诊实音和呼吸音消失,但心脏和纵隔移向健侧,且无胸壁塌陷,可与大范围肺不张鉴别.自发性气胸可产生类似症状,但叩诊呈鼓音,心脏和纵隔移向健侧,胸部X线检查见胸腔内气体,这些均有诊断价值.
预防
急性大范围肺不张是可以预防的.因为原有的慢性支气管炎,大量吸烟增加术后肺不张的危险性,故应鼓励术前停止吸烟,并采取增强支气管清除措施(参见第68节和第65节).避免使用长效麻醉剂,术后亦应少用止痛剂,因为此类药物抑制咳嗽反射.麻醉结束时宜向肺部充入空气和氧的混合气体,因为氮气的缓慢吸收可提高肺泡的稳定性.鼓励病人每小时翻身一次,并鼓励咳嗽和作深呼吸；早期活动甚为重要.采取综合措施最为有效,包括鼓励咳嗽和深呼吸,吸入气雾支气管舒张剂,雾化吸入水或生理盐水使分泌物液化并易于排除,必要时作支气管吸引.粘液溶解剂在预防和治疗肺不张中的价值尚不肯定.使用间歇正压呼吸和激动肺量计(incentive
spirometry)后者采用一种简单装置,可使最大呼气维持3~5秒.也可使用各种理疗(拍击,震动,体位引流和深呼吸)措施.各种理疗方法必须使用得当,配以常规措施才能取得效果.术后胸部拍击如果增加疼痛和肌肉撕裂,则反而增加发生肺不张的危险.其他预防性措施包括对进行机械通气病人使用呼气末正压(PEEP,通常维持气道压力在5~15cmH2
O)和持续性气道正压(CPAP),后者可通过封闭的面罩或鼻罩实施,或每1~2小时间歇使用5~10分钟.
因使用大剂量镇静剂,胸廓畸形,神经肌肉衰弱或麻痹或中枢神经病变引起换气不足,呼吸变浅的病人,以及长期使用机械通气治疗者特别容易并发肺不张.
治疗
急性肺不张 应消除造成急性肺不张(包括手术后急性大范围肺不张)的病因.如怀疑为机械性阻塞,咳嗽,吸引或24小时积极的呼吸和物理治疗措施(包括PEEP或CPAP)可缓解病情.如上述措施无效,或病人不能配合作上述治疗措施,即应作纤维支气管镜检查(参见第65节).如果确定为支气管阻塞,应针对阻塞和通常伴有的感染进行处理.通常可借支气管镜清除粘液栓或稠厚分泌物,使不张的肺得以重新充气.不过前述积极的胸部理疗和其他措施仍需继续进行.如疑为异物吸入,应立即作支气管镜检查,而摘取异物可能需采用硬质支气管镜.
确诊为肺不张的病人应采取使患侧处于最高位的体位,以有利引流(体位引流)；进行适当物理治疗；以及鼓励咳嗽.应鼓励病人继续翻身和作深呼吸.经常(每1~2小时)指导使用IPPB或肺量计以保证深呼吸.
如果肺不张发生于医院外以及怀疑有感染,则开始时即应经验性给予广谱抗生素(如氨苄青霉素500mg口服,或1.0g注射,每6小时1次；儿童可按每日50~100mg/kg体重,每6~8小时用药1次).如系住院病人,且病情严重,则应根据该医院常见病原菌和药敏检测(参见第153节)给予抗生素治疗.
对老年人以及严重肾脏或肝脏损害的病人,抗生素的剂量需加以调整.如果随后从痰液或支气管分泌液中分离出具体致病菌,则可据以调整所用抗生素.
反复发生肺不张者(如因神经肌肉病),试作压力为5~15cmH2 O的经鼻罩或面罩CPAP,或对行机械通气者作PEEP,可能有益.
如有可能,应去除肺损伤原因,持续给氧以及纠正其他引起病理生理改变的血液动力学和代谢紊乱.根据肺不张的严重度,治疗常包括给氧,CPAP或加PEEP的机械通气,辅以补液营养和抗生素治疗.采用肺表面活性物质治疗,可挽救部分新生儿的生命.通过测定羊水中表面活性物质评估胎儿肺成熟期有促于高危胎儿和新生儿的处理.
慢性肺不张 肺不张持续愈久,则发生破坏性,纤维性和支气管扩张病变的可能性愈大.因为不论何种原因造成肺不张,往往均发生感染,故当痰量增多和变脓性时,均应给予广谱抗生素治疗,如氨苄青霉素或四环素或根据涂片革兰氏染色和培养结果选用其他抗生素.有反复严重呼吸道感染或反复咯血者应考虑对不张的肺叶或肺段作手术切除.肿瘤引起的肺不张应根据细胞类型和病变范围,病人的全身情况以及肺功能,综合考虑采用手术,放射治疗或化学治疗以缓解阻塞.经正确选择的病例,用激光治疗可有效地减轻气管内病灶引起的阻塞.
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