|
慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)是以慢性支气管炎或肺气肿和气流阻塞为特征的疾病,一般为进行性,可伴有气道高反应性,可能有部分可逆性.
慢性支气管炎以慢性咳嗽咳痰为特征,连续2年,每年至少3个月,并除外引起这种表现的其他原因,如结核感染,肺癌或慢性心力衰竭.
肺气肿的特征为终末细支气管远端气腔的持久性扩大及气腔壁破坏,无明显纤维化.破坏表现为不规则的呼吸气腔扩大；腺泡的规则形状及其组成被扰乱并可能失去.
哮喘的特征为气道炎症,表现为对多种刺激的气道高反应性和气道阻塞,这种阻塞可自行逆转或治疗后缓解,有些病人的可逆性可能不完全.
图68-1所示为COPD,慢性支气管炎,肺气肿和哮喘之间的关系.病人有慢性支气管炎或肺气肿,但无气流阻塞,则不属于COPD.多数COPD病人,同时具有慢性支气管炎和肺气肿的特征.有不完全可逆性特征的哮喘病人被认为是一种形式的COPD(称作哮喘性支气管炎,或在美国被称作哮喘性COPD),因为他们常不能与具有气道高反应性和可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿病人相鉴别.具有完全可逆性气流阻塞而无慢性支气管炎或肺气肿特征的哮喘不属于COPD.
由于哮喘与COPD之间的明显不同,诊断明确的哮喘不包括在COPD内(表68-6).
流行病学
在美国,1994年估计有1600万COPD病人,比1982年多60%.1993年,COPD是第4大致死原因,达95910人---超过1979年的两倍.从1979-1993年,年龄-校准的COPD死亡率增加了几乎50%(从14%~20%),而各种原因的总病死率下降了11%,心血管疾病的死亡率下降.这些资料反映了与心血管疾病不同,COPD的死亡率与近期戒烟的关系相对不密切.
COPD的流行,发生和死亡率随年龄而增加.COPD的流行和死亡率,男性高于女性,白人高于有色人种.蓝领工人的COPD发生和死亡率常高于白领工作者,受教育程度低的人高于受教育程度高的人.与α1
-抗胰蛋白酶缺乏无关的COPD在妇女中似乎有所增加.
危险因素
在美国,吸烟和年龄增加占COPD发生的危险因素＞85%.与不吸烟者比较,吸烟者具有较高的COPD死亡率和较高的咳痰和其他呼吸道症状的流行和发生率,肺功能试验显示气道阻塞与吸烟量有关.但仅有约15%的吸纸烟者发生有临床意义的COPD,其原因不明.
纵向研究表明,肺功能正常的不吸烟者,约从30岁起,FEV1 的下降为25~30ml/年,而吸烟者则下降较快,可达60ml/年(图68-2).然而,FEV1
已经降低的中年吸烟者,其下降速度更快.当65岁左右时,他们的FEV1 为0.8L,在该水平,活动期可发生呼吸困难,而多数正常人甚至到90岁也不会降至如此水平.
被动吸烟(在室内接触纸烟烟雾)可产生眼睛刺激,哮喘者还可能导致喘鸣.儿童吸烟者与不吸烟比较,呼吸道症状和疾病多见,且有轻度肺功能下降.然而,尚不清楚这些情况是怎样影响COPD发生的.不管如何,儿童应避免接触环境中的吸烟烟雾.
严重的空气污染对慢性心脏病人或慢性肺部疾病病人有害.空气污染在导致COPD中的确切地位尚未明了,但比吸烟的影响小.在通风不良的条件下用固体燃料烹饪和加热可致室内高水平空气污染,导致发生COPD.
在被空气传播的化学烟雾或无微生物学活性粉尘污染的环境中工作,慢性气流阻塞的流行可增加,FEV1
下降率增加和COPD死亡率增加.吸烟与接触危害性粉尘如硅或棉尘的相互作用,进一步增加了COPD的发生率(参见第75节).然而,在所有研究中,吸烟的影响明显高于职业影响.
气道高反应性---特应性(过敏性)状态与非特异性气道高反应性(通常可通过吸入甲基胆碱来测定)---可促使吸烟者发生气道阻塞.然而,研究尚未显示无哮喘吸烟者的COPD表现与IgE的标准水平,嗜酸性细胞或皮肤过敏原试验之间的联系.患COPD的吸烟者,气道高反应性与FEV1
呈负相关,并提示FEV1 下降率增加.然而,是否气道高反应性导致气流阻塞或由吸烟相关的气道炎症和阻塞所致,尚不清楚.女性与男性比较,非特异性气道高反应性更为常见.
在纯合子状态的α1 -抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿关系非常密切而不常伴有肝脏疾病(参见第41节).α1
-抗胰蛋白酶是一种在整个身体(包括肺脏)细胞内,外均存在的糖蛋白.它能抑制数种丝氨酸蛋白酶,主要是中性粒细胞弹性蛋白酶.其基因密码位于染色体14.该蛋白酶抑制剂的表型由父母双亲的等位基因的等显性表达所决定.
α 1 -抗胰蛋白酶基因是高度多形性的.可分为正常(正常血清水平正常功能的α1
-抗胰蛋白酶),缺乏(低于正常血清水平而功能正常的α1 -抗胰蛋白酶),null(无法测得血清水平的α1 -抗胰蛋白酶)和无功能(正常血清水平而功能障碍的α1
-抗胰蛋白酶).正常等位基因(M)发生于约90%的欧洲血统人群,具有正常的血清α1 -抗胰蛋白酶水平,他们的表现为PI*
MM.α1 -抗胰蛋白酶的血清正常值为150~350mg/dl(传统标准)或20~48mmol(准确实验室标准).
95%以上的严重α1 -抗胰蛋白酶缺乏者为纯合型的Z等位基因(PI* ZZ).其大多数为北欧血统的白人.Z等位基因罕见于亚洲人和黑人.罕见的表型包括PI*
SZ和非表达等位基因的两种类型：PI* Z-null和PI* null-null(表68-7).
病理学
慢性支气管炎的大体改变包括红斑,粘膜水肿伴大量粘性气道分泌物并可能化脓.长期吸烟的COPD病人的气道无特异的组织学改变.粘膜下腺体增大,腺体管腔扩大.局灶区域鳞状化生代替假复层柱状上皮.中性粒细胞和淋巴细胞浸润粘膜,但稀少.气道平滑肌可肥大.终末和呼吸性细支气管有不同程度的分泌物阻塞,杯状细胞化生,巨噬细胞为主的炎症,支气管平滑肌增生,由纤维化和肺泡附着所致的变形.
尸解发现,气肿的肺脏大体表现为过度扩大,且打开胸腔后肺不萎陷.肺表面可有肺大泡.在新鲜的肺脏切面上不显示呼吸气腔的增大和破坏,这种明显的改变迹象只有在充气时才出现.
肺气肿的分类 根据受疾病影响的腺泡(终末细支气管远端的肺组织)部位来分类.全小叶型(PAE)影响所有腺泡,小叶中央型(CLE)位于呼吸性细支气管及其周围.CLE是吸烟者中最常见的肺气肿类型,肺的上部和前部较底部病变严重.吸烟者的局灶性PAE常伴有CLE,主要位于肺底部.吸烟的肺气肿病人单纯CLE占25%,单纯PAE占25%,混合型占50%.轻度CLE,蚀原增加,疾病严重者,弹性蛋白亦消失.在PAE,弹性蛋白持续减少,但无蚀原影响.在轻度CLE,气腔趋向顺应性减低,但在PAE,顺应性增加.
远端腺泡肺气肿(间隔旁或胸膜下肺气肿)在胸膜下或沿着纤维叶间隔发生.余肺常未破坏,故肺功能可保持良好,除非出现许多严重的局部病变.这种肺气肿类型,常发生于肺尖,导致青年人的自发性气胸,并可引起巨大的肺大泡.
大泡指直径≥1cm的气腔.大泡可变得非常巨大,充满一侧胸腔.大泡可以是完全中空的气腔或为有肺组织条索穿过的局部严重的肺气肿.大泡并非一般肺气肿的一个部分,极少大到压迫邻近肺组织和严重损害肺功能.
伴纤维化的气腔增大,正式名称为瘢痕肺气肿,可能是邻近瘢痕的非连贯的病灶,或者可能是临床上重要且严重的,合并纤维化的疾病,如结核,硅沉着病或结节病.
肺气肿的解剖学分类无多大临床意义.然而,肺部不同区域的好发部位,结缔组织含量的不同以及容量-压力关系提示了病因学和发病机制的不同.不同形式的肺气肿,体现了肺部损害的定型反应.
|
