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实验室检查
对于充分估计哮喘病人的病情严重性,明确是否需要住院治疗,动脉血气分析和pH测定是必不可少的.
肺功能试验 对于评定已知哮喘病人气道阻塞的程度以及气体交换紊乱,测定气道对吸入变应原和化学物质(支气管激发试验)的反应,评判药物疗效和长期随访,均有价值(参见第64节).在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试验,最有助于明确气道阻塞的可逆程度.肺功能试验亦有助于鉴别诊断.
静态肺容积和肺容量可揭示各种异常,尽管在轻度哮喘缓解期,这些异常难以测定.肺总量,功能残气量和残气量通常增加,肺活量可正常或降低.
动态肺容积和肺容量在哮喘时降低,而在雾化吸入支气管扩张剂后趋于恢复正常.轻度,无症状的哮喘病人,这些试验可以正常.由于呼气流量是由气道直径和肺弹性回缩力所决定的,故高肺容量时的呼气流量将超过低肺容量时.测定相对高肺容量时流量［最初0.5秒期用力呼气量(FEV0.5)和呼气峰流值)的试验在很大程度上与用力有关,其价值不如测定大范围肺容积时流量的试验(如FEV1
).大肺容量时测得的呼气流速对周围气道阻力变化不敏感,主要反映中央气道的异常.呼气流量-容积环,将呼气肺容量绘于流量坐标上,故可能最具价值.它提供了在大的和小的肺容量时的流量图形,因而可能揭示中央气道和周围气道两方面的异常(图64-4C).然而,FEV1
提供了处理哮喘病人所需大部分信息.在测试前,病人应至少停止吸入β2 -支气管扩张剂4小时,停用茶碱制剂(特别是缓释制剂)12小时.
平板或踏车运动试验有助于明确哮喘的诊断,尤其在儿童中.超过95%的哮喘患儿在运动试验7分钟后有肺功能下降.
哮喘病人通气分布往往异常,即各个肺单位充气和排空不同时.这种分布不均可通过N2
单次呼吸试验和7分钟N2 洗出试验加以定量.通过食管气囊检测胸内压来进行的肺弹性(肺顺应性)测定,显示了弹性回缩力的丧失(尤其在哮喘急性发作期间),在哮喘缓解期,弹性回缩力常可恢复.哮喘时,一氧化碳弥散量(DLCO)一般正常.
在急性发作早期,FEF25%~75%可仅少量降低.随着发作加重,FVC和FEV1
进行性降低；伴有气体陷闭和残气增加致肺过度充气.流速异常,特别是反映小气道功能的指标异常可在急性发作后持续数周.
嗜酸性细胞计数 不管是否能显示过敏因素是其病因,常有嗜酸性细胞增多(＞250~400/μl).在许多哮喘病人中,嗜酸性细胞增多的程度与哮喘的严重性有关.皮质激素能够抑制嗜酸性细胞增多的程度已被用作判断皮质激素剂量是否足够的指标.
痰液检查 无并发症的哮喘病人的痰很有特点,为粘稠,胶状和微白.有感染时,尤其在成人,痰可微黄.显微镜下可见许多嗜酸性细胞,痰标本中到处可见来自破裂细胞的嗜酸颗粒.常可发现产生于嗜酸性细胞的Charcot-Leyden结晶.当存在细菌性呼吸道感染时,特别是当支气管感染时,痰中以多核白细胞和细菌为主.无并发症哮喘病人的痰培养,很少发现病原菌.
胸部X线 从正常到过度充气,表现各异.常有肺纹理增加,特别是慢性哮喘.肺不张常见于儿童,多累及右中叶,并可反复发生.小范围节段性不张,常见于急性加重期,可能被误认为肺炎,但这些阴影的快速清除,支持肺不张的诊断.
变应原测定 非特异性刺激,尤其是吸纸烟,应予考虑.病情加重与接触环境变应原有关,鼻炎史或特应性疾病家族史,提示了外源性变应因素的可能性(参见第75节职业性哮喘).病史中提示的变应原,最好通过变应原测定(包括皮肤试验)加以证实(抗组胺药至少停药48小时,但如作直接皮试反应,全身皮质激素不必间断).对一套适当选择的相应变应原试验呈阴性反应,可排除一项过敏成分.阳性反应仅仅提示对所试验抗原有过敏反应的潜力.当结果与症状及环境接触类型一致时,其临床意义可确定.
抗吸入物的特异性IgE抗体可通过体外方法测定,如放射过敏吸附试验(RAST)(参见第148节),或将血清作类似的试验.但体外试验价格昂贵,常有实验误差,比之正确操作和判断的皮肤试验,无更多优点.然而,体外试验测定血清总IgE或对一部分常见过敏原的特异性IgE有助确定病人的特应性体质.
吸入性支气管激发试验能用于：(1)利用变应原确定皮肤试验阳性的临床意义；(2)利用乙酰胆碱或组胺评价已知哮喘病人的气道高反应性程度；(3)也用于症状不典型时的诊断(即有持续咳嗽但无哮鸣音,如咳嗽变异型哮喘).
诊断和分期
任何有哮鸣音的人都应考虑哮喘,当阵发性哮鸣音开始于儿童时代或成年的早期时,以及存在无症状的间隔期,哮喘是最可能的诊断.多数病人有过敏或哮喘的家族史.
根据哮喘的严重性,可将其分成四期(表68-3).由于哮喘的病因不一,一个病人的分期可能有所不同.不管何期的病人,均可能发生轻度,中度或严重发作.有时间断发病的病人,在间隔期长期无或仅有轻度症状且肺功能正常情况下,亦可发生致命的严重发作.
儿童的鉴别诊断
异物阻塞必须被考虑,尤其是有单侧哮鸣音,或原无呼吸道症状的病史而突然发生哮鸣的儿童.吸气相和呼气相胸部X线有助于异物吸入的诊断.不透明异物X线检查容易发现.透光异物的X线重要表现是呼气相X线显示受累肺气体排出障碍.对透光异物,可通过以往正常儿童突然发生咳嗽和哮鸣的病史,结合胸部X线检查时吸气和呼气相膈肌矛盾运动或纵隔移位而作出诊断.
血管系统先天性异常(血管环和悬带)以及胃肠道或呼吸道先天性异常(气管食管瘘)的婴幼儿可因气管或支气管受压引起哮鸣音(参见第261节).对怀疑哮喘的婴儿,食管造影有助于排除此类异常.
累及会厌,声门和声门下的病毒性上呼吸道感染,通常引起哮鸣的体征和症状(吸气性喘鸣,高音调咳嗽和声音嘶哑),这些不同于哮喘的下气道症状和体征.当怀疑会厌炎时,应直接检查会厌,检查时应特别小心,并作好在检查时一旦发生急性气道阻塞时立即插管的准备.
在婴儿,病毒,尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)可引起细支气管炎,其临床表现实际上与哮喘完全相同.细支气管炎,特别是由RSV引起的,可能是以后哮喘的先兆.以后在儿童期作试验时,许多在婴儿期有细支气管炎病史的儿童会显示肺功能异常,组胺或乙酰胆碱支气管激发试验异常以及运动时肺功能异常.婴幼儿很少有超过1或2次的RSV感染发作,反复发作的气道阻塞症状强烈提示哮喘的诊断.
因为在儿童中,慢性支气管炎是罕见的,故总应考虑基础疾病(如囊性纤维化,免疫缺陷病,纤毛运动障碍综合征).
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