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哮 喘
哮喘为一种肺部疾病,其特征为可逆性气道阻塞,气道炎症和对多种刺激的气道反应性增高.
(妊娠期哮喘参见第251节)
流行病学
在美国约有1200万哮喘病人.从1982-1992年,哮喘发病率从34.7/1000增至49.4/1000.哮喘的死亡率从13.4/100万增至18.8/100万,增加了40%,黑人的死亡率高于白人5倍.哮喘是儿童住院的首要原因,也是导致缺课的主要慢性病.1990年,因哮喘住院的花费超过了20亿美元,而哮喘治疗的总费用为60.21亿美元.
病理生理学
哮喘的气道阻塞由联合因素所致,包括有：(1)气道平滑肌痉挛；(2)气道粘膜水肿；(3)粘液分泌增加；(4)气道壁细胞(尤其是嗜酸性细胞和淋巴细胞)浸润；(5)气道上皮损伤和脱屑.
支气管痉挛 平滑肌收缩导致的支气管痉挛曾被认为是气道阻塞的主要原因.但目前已知哮喘,尤其是慢性哮喘,实质上是一种气道炎症性疾病.甚至是轻度哮喘病人,也存在着炎症反应,特别是活性嗜酸性细胞和淋巴细胞浸润,但也可有中性细胞和肥大细胞,还可发生上皮细胞脱屑.对于吸入抗原引起的急性反应以及运动引起的反应,肥大细胞似乎起重要作用,但对于慢性炎症的病因,肥大细胞的重要性不如其他细胞.周围血和气道分泌物中嗜酸性细胞的数目与支气管高反应性的程度关系密切.
所有活动性哮喘病人,都典型地具有气道高反应性,表现为对多种刺激的过分的支气管收缩反应.气道高反应性的程度与炎症程度密切相关,两者都与疾病的严重性高度相关,都需药物治疗.然而,引起气道高反应性的原因仍不清楚.气道结构改变可能与此有关.例如,上皮脱屑导致了上皮衍化舒张因子和前列腺素E2
的丢失,而这两种物质能降低支气管收缩介质的收缩反应.当上皮受损时,由上皮细胞产生的能分解支气管收缩介质(如P物质)的中性肽链内切酶也随之消失.另一个致气道高反性的原因可能是气道重塑导致气道壁厚度轻度增加.
哮喘病人的气道分泌物中的许多炎症介质,导致支气管收缩,粘液分泌和微血管渗漏.渗漏,一种持续的炎症反应成分,导致了粘膜下水肿,气道阻力增加和引起气道高反应性.作为变态反应的结果,肺内既释放又形成炎症介质,这些介质包括组胺,花生四烯酸的代谢产物(白三烯和血栓素,两者均能引起气道高反应性的短暂增强).半胱氨酰白三烯,LTC4
和LTD4 ,是人体内最强的支气管收缩因子.血小板活化因子不再被认为是哮喘的重要介质.
变态反应中T细胞活性是哮喘炎症特征的关键.T细胞及其分泌产物(细胞素)导致了气道炎症的持续存在.由一个特殊谱系淋巴细胞CD4Th2T细胞所产生的细胞素,促使炎症细胞的生长和分化,活化炎症细胞,使炎症细胞移行至气道,延长炎症细胞在气道中的寿命.主要细胞素包括白介素-4,为产生IgE所必需；白介素-5,为嗜酸性细胞的化学吸引剂；粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子,为白介素-5作用于嗜酸性细胞的刺激剂,但是潜力较弱.
胆碱能反射支气管收缩可能发生于对吸入刺激物质的急性反应期,然而,通过轴突反射途径的感觉神经神经肽释放可能更为重要.这些神经肽包括P物质,神经激肽A和降钙素相关肽,引起血管通透性增加,粘液分泌,支气管收缩和支气管血管扩张.
上述病理生理改变导致不同程度的气道阻塞,并且造成通气典型的不均匀.血液持续流向某些低通气区域导致了通气/灌注失平衡,引起动脉低氧血症.哮喘发作早期,典型的改变是病人通过肺部非阻塞区域的过度通气来代偿,导致PaCO2
下降.随着发作加重,由于更广泛的气道狭窄和肌肉疲劳,过度通气的能力受到损害.低氧血症加重,PaCO2 开始升高,导致呼吸性酸中毒.此时,病人进入呼吸衰竭(参见第66节).
症状和体征
不同的病人,同一病人的不同时间,其症状的频度和程度差异很大.有些病人只有轻度和短暂的偶然发作.其他病人多数时间有轻咳和哮鸣音,接触已知变应原,病毒感染,运动或非特异性刺激后,症状急剧加重.精神因素,特别是那些伴有哭泣,尖叫或大笑的精神因素,可促使症状发生.
哮喘发作通常是急性的,有阵发性哮鸣,咳嗽和气短,或在不知不觉中,呼吸窘迫的表现慢慢增加.然而,尤其在儿童,颈前部或上胸部发痒可能是一个早期的先兆症状,干咳,特别是夜间和运动后干咳,可能是唯一的症状.哮喘病人通常首先感到呼吸困难,咳嗽,气短,胸部紧迫或压迫感,可听到哮鸣音.急性发作期咳嗽声音"发紧",且一般无痰.除了儿童,很少咳痰,粘稠粘液痰产生减少.
物理检查 急性发作期间,病人表现出依赖于发作严重性和发作时间的不同程度的呼吸窘迫,存在呼吸急促和心动过速.病人往往端坐或身体前倾,使用辅助呼吸肌,焦虑,并可出现竭力喘气.胸部检查显示呼气延长伴有占整个吸气期和大部分呼气期的高音调哮鸣音.由于气体陷闭,胸部可显得饱满.尽管哮鸣音可伴有粗的干啰音,但除非存在肺炎,肺不张或心脏失代偿,不会闻及细湿音.
比较严重的发作时,病人可能说几个词就要停下来呼吸一会.快速,表浅和无效的呼吸运动提示了病人的疲乏和严重窘迫.随着病情加重,发绀变得明显.神志模糊和昏睡可能提示发生进行性呼吸衰竭伴CO2
麻醉.因为这些病人有广泛的粘液栓和病人疲劳导致了气流和气体交换的明显减少,故听诊时哮鸣音少.哮喘正在发作的病人,出现静默胸,是一个提示病人有能迅速致命的严重呼吸问题的警报.
哮喘严重发作的最可靠体征包括静息时呼吸困难,说话困难,发绀,奇脉(＞20~30mmHg),使用辅助呼吸肌.通过血气分析,可很精确地判断发作的严重性.
在两次发作之间,平静呼吸时呼吸可正常.然而,在病人用力呼气或运动后,可闻及细小哮鸣音.有些病人任何时候都能听到低至中等程度的哮鸣音,甚至在他们自己认为完全没症状时.长期严重哮喘,尤其是童年就有哮喘的病人,胸廓可能受慢性过度充气的影响,出现桶状胸,胸骨前突或膈肌低平.
表68-2所列为急性哮喘发作的并发症.
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