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气道的建立和控制
肺内气体交换中断短至4~5分钟,几乎总会导致重要器官的不可逆性损伤,特别是大脑(参见第206章的呼吸骤停和心肺复苏).
当灾难性事件中患者气道通畅或通过口咽吸引,头-颈-下颌位置改变或将舌或异物从声门移开后,气道很快恢复畅通时,手控复苏袋和面罩可提供足够的通气.这样就有足够的时间来仔细建立经鼻或经口气管插管.然而,如果上气道阻塞是由于鼻,口咽或喉损伤或阻塞时,就需要紧急建立通道直接进入气管,以防止窒息.
一些情况需紧急控制气道,其他情况下则允许较多的时间来准备(表65-2).维持最佳气道没有禁忌证.
操作 当上气道阻塞时,简单的操作已足够(如颈伸展；托颌；舌向前牵拉；手指清扫口咽,会厌和声门；通过鼻道呼吸管吸引；或放置口咽气道).当怀疑声门是由食物或异物阻塞时,可采用Heimlich法(参见第206节心肺复苏).
手控复苏袋和面罩通气用于上气道未阻塞,危险性较小的患者.当患者通过手控复苏袋和面罩氧合通气稳定时,气管内插管较为安全(注意：在长期复苏袋和面罩通气时,可放置胃管以便在胃食道括约肌松弛患者中,使压迫进入胃内的气体排出).
在缺乏有经验的工作人员情况下,可使用食管充填通气法帮助通气.该装置从口进入,用充填器或气囊阻塞食管上段和鼻道.维持一条至喉部的开放气道,以便经口对口或复苏袋和面罩通气时,气体直接进入肺部,从而避免了胃液反流和肺吸入.
当上气道阻塞不能清除时,可行环甲膜切开术紧急开放气道.一根大口径(12~14号)针或套管针通过环甲膜进入气管.这种方法无论在院内或院外皆是救命之举,可为更确切的气道控制措施赢得时间.一手固定喉部,将无菌针经皮从环甲膜中线刺入,针头略向下,注意不要刺穿气管膜后壁或偏离正中线进入周围大血管.一旦抽吸到空气时则可证实已进入气管,导管则可被引导至气管内.一个三通开关和氧压力源可提供简单的间歇正压通气.
紧急环甲膜切开术可用最少的器具,建立紧急气道,直至有更确切的治疗方法(图65-1).患者仰卧用物抬高肩部,颈伸展.无菌准备后,一手固定喉部,用刀片在中线切开皮肤,皮下组织和环甲膜,进入气管.刀柄,一次性钢笔套,环甲膜切开包中的工具或手边任何物品(最好中空)都可用于开放气道.如果有氧气,经所用的小管输入.环甲膜切开术的并发症包括出血,导管位置不当,皮下气肿,气胸和纵隔气肿.
紧急气管切开术是一种复杂的措施,需由受过专门训练的人员操作,因此,很少使用.虽可在现场或床边进行,最好在手术室由有经验的外科医生进行.病人体位同紧急环甲膜切开术,具有更高的并发症发生率.
气管内插管应尽早替代复苏袋和面罩通气,它可完全控制气道,明显减少患者的危险.由于口插管操作快于鼻插管,因此在紧急情况下,较多使用口插管,鼻插管则应用于患者的舒适已显得较重要的场合.
目前已有一些质量可靠的不会扭曲,无毒性的一次性气管插管,其尖端无损伤性,并有高容低压气囊.插管前,术者应熟悉所用的导管并检查气囊是否对称性膨胀和不漏气.旁边应准备几种尺寸的导管,大多数成年人使用内径至少为8mm的导管.≥8mm的导管比小口径导管好,因为它们利于分泌物吸引,减少呼吸功,有利于撤机,并能行支气管镜检查.需要一个10ml的针筒为插入的导管气囊充气,并需压力计以证实置入的导管气囊内的压力＜30cmH2
O.
直片型或McIntosh弧片型喉镜,均可使用,对患者使用的喉镜类型和镜片的尺寸的经验很重要.使用这两种喉镜的患者体位和暴露会厌和声门的技术不同.需要有连接气管插管和Ambu袋,供湿化和/或O2
的T字管,或呼吸机的各种连接器.一些医生使用导管内引导钢丝,一些则管外涂抹润滑剂以协助插管.使用利多卡因喷雾或含漱可减轻清醒患者的痛苦.口插管后,放入咬垫并将导管用胶带固定于嘴角.
插管位置正确时,通气时两肺应产生清晰呼吸音,而胃内无气泡声.然而,最可靠判断气管内导管位置的方法是潮气末CO2
监测.无法探测到CO2 则说明导管进入食道,导管必须尽快重插,因为很快可发生严重的脑缺氧.如果左侧呼吸音减低或消失,导管应退出1~2cm(气囊放气),使其从右主支气管移出.导管插入后应胸部摄片以检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm,确定导管未插入右主支气管.定期胸部摄片以证实导管位置.
颈椎损伤或颈椎病(如类风关性脊椎炎)患者,下颌疾病患者或颞颌关节障碍患者,不能行口插管,则行经鼻气管插管,与口插管相比,经鼻气管插管在清醒未麻醉的病人中更容易,插管位置更安全,可避免导管咬破,但其鼻窦炎发生率更高.如果插管不成功,则需尽快借助于纤维支气管镜,插管应穿插于纤维支气管镜外,经鼻或经口插入.
气管切开术最好作为选择性手术在手术室中或控制的ICU中进行操作.大多数气管切开是在经气管内插管控制气道而稳定的病人进行.复杂的带有高容低压气囊的聚乙烯导管(除在小孩中,可用无气囊导管),以及有可更换的内管便于清除管内分泌物者较常使用.网状外套管可允许永久气管切开患者在不进行呼吸支持时可以说话,甚至在气囊仍应充气情况下也行.然而网状外套管与气管内肉芽组织的增生有关,使用仍有争论.气管切开导管可和吹气通过声带的装置相接,允许发音,甚至在持续机械通气情况下.使用T字管和气管切开环,持续湿化能明显减少导管凝块形成.
插管后头几天内换管危险性高,因其窦道尚未形成；后期换管危险少,但应注意病人体位,无菌措施和对气囊放气后流入气管内的分泌物的吸引,用导管引导将旧导管拔出后新导管插入.当永久性拔除导管时,可使用油脂纱布和敷料加压闭塞,减少气体逸漏并促进气管切开创口闭合.
气管切开和气管插管均需适当的湿化,伤口的无菌处理,适当的气囊压力维持,颈部固定和无菌细致的吸引技术.
并发症包括唇,齿,舌和声门上,下区的损伤.导管误插入食管将导致胃扩张甚至破裂,以及反流胃内容物的吸入.任何经喉插管都会在一定程度上损伤声带,引起溃疡,缺血和长期声带麻痹,后期可产生声门下狭窄.
所有气管内导管的顶端都可能侵蚀支气管壁或由于气囊压迫而致缺血性坏死.大血管出血(如无名动脉),瘘管(特别是气管食管瘘),气管狭窄在插管后都可发生,但少见.使用均匀膨胀的气囊并相对固定导管可减少导管顶部损伤气管.使用适当尺寸导管,配有高容低压气囊,并且经常测定气囊内压力(每8小时1次)使其在＜30cmH2
O以下,可降低压迫性缺血性坏死的发生率,但休克,低心输出量或败血症病人,仍特别易于发生这类并发症.
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