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支气管镜检查
通过支气管镜,可以在直视下检查上气道和气管支气管树,采集呼吸道分泌物和细胞标本,对气道,肺,纵隔行活检.支气管镜检查用于诊断和治疗(表65-1).支气管镜荧光成像系统尚处于早期发展阶段,可能对肉眼鉴别支气管不典型增生和原位癌有作用.
纤维支气管镜基本上在所有诊断适应证中已取代了硬质支气管镜；它具有较好的安全性并易于操作.用少量镇静剂或无镇静剂即可使病人能较好耐受纤维支气管镜检查,并且可很好看清上气道和气管支气管树,包括亚段支气管,通常可至第6或第7级.
通过硬镜行扩张,支架和去除支气管异物来治疗大气道阻塞.治疗指征包括：大量咯血,支气管支架放置,气管支气管树扩张,气道新生物激光(钕：钇-铝-石榴石)摘除,支气管内放射治疗短导管放置,纤维支气管镜无法摘除的异物,以及支气管结石的去除.硬镜也用于儿童.硬镜检查几乎都需要全身麻醉(虽然也可用局部麻醉和镇静剂),它的并发症主要与全身麻醉有关.硬镜检查不能用于有颈椎,下颌或头颅异常者,因其颈部不宜伸展和下颌固定.
禁忌证包括病人不合作或抗拒；低血压,低心输出量,心律不齐或缺血性心脏病所致的不稳定的心血管状态；未纠正的出血素质(尿毒症的血小板功能不全特别棘手)；严重贫血；对利多卡因过敏.急性心肌梗死患者,选择性纤维支气管镜检查应推迟6周.如果病人有气体交换不稳定,全身氧输送不足或频繁支气管痉挛,而需行支气管镜检查时,应插管通气以保证操作的安全性.
门诊病人或住院病人,机械通气病人皆可行支气管镜检查.术前至少禁食4小时.选择性支气管镜检查时病人取仰卧位或半卧位,检查时需保持静脉通路,间断血压监测以及连续血氧仪和ECG监测.透视并不必需但在许多情况下有帮助.彩色视频成像支气管镜有助于观察并可对气道病变摄照.
术前用药包括阿托品0.01mg/kg肌肉注射或静脉注射,以减少分泌物和迷走张力；可待因60mg肌肉注射以抑制咳嗽.其他镇静剂和麻醉剂并不必需但可使病人感觉舒适和减轻咳嗽.所有病人应吸入足够的O2
以保证血红蛋白氧饱和度＞90%,通常用鼻导管吸氧.许多病人术后应持续给氧达8小时.
表面利多卡因麻醉剂(喷雾或雾化)或喉上神经阻滞剂可用于咽部和声带的麻醉.将纤维支气管镜通过已用2%利多卡因凝胶润滑过的外鼻孔,或通过口气道或咬垫进入口腔.观察鼻咽部和咽部后,纤维支气管镜在吸气时通过声带.术中,可按需通过支气管镜管道注入更多的利多卡因,但总量应限制在300mg以内.
辅助操作在有或无透视下按需完成.术后,严密观察病人至少4小时,观察时间应根据所行的辅助操作而定.行支气管肺活检后,病人离开气管镜室之前应透视检查有无气胸.术后2~4小时内,所有病人应接受直立位后前位和侧位胸部摄片.术后,病人应禁食4小时或至鼻咽和吞咽时所有感觉恢复正常.
并发症的发生率为8~15:10000,死亡率为1~4:10000.高危病人包括老年人,重度COPD患者,冠状动脉疾病,伴低氧血症的肺炎患者,晚期肿瘤患者,或精神障碍患者.许多并发症,如呼吸抑制和罕见的利多卡因吸收后导致的中枢神经系统毒性或惊厥,都与镇静剂或麻醉剂使用相关.其他并发症包括气胸(总体为5%,经支气管肺活检术后较高)；出血(少见,除行活检后)；心律失常(房性早搏32%,室性早搏20%)；术后发热(16%)；但肺炎罕见,也无菌血症发生；支气管痉挛(少见,除在控制不佳的哮喘病人中)；喉痉挛(罕见).
辅助操作 生理盐水冲洗和分泌物吸引用于细胞学检查采样,并不增加危险.支气管刷检和异常粘膜刮除术可增加细胞收集数,除尿毒症患者外,危险性小.对肺细菌性感染,只有标本经定量培养后,才有高的敏感度和特异度.支气管内钳夹活检是从支气管内肿块获得标本的首选方法,除患者有凝血障碍,否则其附加的危险性可忽略不计.
支气管肺泡灌洗(BAL)是远段气道和肺泡的"液体活检".支气管镜楔入第3级或第4级支气管后,注入无菌生理盐水后负压吸引,回收含细胞,蛋白和微生物的液体.BAL获得的上清液和细胞团用于诊断肿瘤,感染(特别是免疫缺陷患者)和间质性肺疾病.阳性结果高,危险性小(注意：这不同于肺泡蛋白沉积症的全肺大量灌洗---参见第79节).
经支气管肺活检,由活检钳通过纤维支气管镜完成,可获得肺泡组织和气道外其他组织的小块标本.它主要用于肺感染,弥漫性肺间质纤维化,癌性淋巴管炎或直径＞2cm诊断不明的外周型肿块和伴有肺部浸润,发热和气体交换缺陷的免疫抑制病人.它可在无透视条件下操作,但透视下操作可减少气胸的发生.虽然经支气管肺活检使死亡率增至12:10000,并发症发生率增至27:1000但它的阳性率非常高,特别与支气管肺泡灌洗相结合后,从而可避免开胸手术.主要的禁忌证为难以纠正的凝血缺陷,肺动脉高压,心肺状态不稳定以及病人不能很好配合.
粘膜下和经支气管针吸术可以从支气管内新生物,支气管外肿块以及气管隆突下,气管旁,纵隔淋巴结取样行细胞学检查和培养.对支气管镜基本检查并未增加明显的危险性.并发症主要与全身麻醉相关.
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