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胸腔穿刺术
穿刺胸壁,抽取胸腔液体.
诊断性胸腔穿刺术最常用于胸腔积液的病因诊断.胸液分析对怀疑或确诊的恶性肿瘤的诊断和分期非常重要.治疗性胸腔穿刺术常用于缓解大量胸腔积液造成的呼吸不全.在排除胸液后,常把硬化剂或抗肿瘤药物注入胸膜腔,但大多数医生倾向于使用胸腔引流管来注药.
禁忌证包括不合作的病人；未纠正的凝血疾病；呼吸功能不全或不稳定(除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解)；心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛.相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病.在针穿入胸腔之前必须排除局部感染.
首先,医生应证实胸液的存在和定位,通常可通过体检完成；但是,在胸液呈包裹时,需行侧卧位胸部X线,超声波和/或CT检查.虽然无术前用药胸腔穿刺也可安全进行,但大多数医生仍倾向给予患者静脉注射0.011mg/kg的阿托品,以防止抽液时的血管迷走神经反射,麻醉剂或镇静剂不需使用.
胸腔穿刺的最佳体位是患者取舒适的坐姿并轻度前倾,手臂放在支持物上.患者也可躺下,但比较困难,通常需要超声或CT引导.只有高危或病情不稳定病人才需要进行监测(如脉氧仪,ECG).
穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针.无包裹的胸腔积液,穿刺点一般低于液面的一个肋间隙,位于肩胛下线.碘酊消毒皮肤后,术者戴无菌手套,铺好无菌洞巾后,用1%或2%利多卡因行局部麻醉.先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织,下一根肋骨上缘的骨膜浸润(防止接触到上一根肋骨的下缘以避免损伤肋下神经血管丛),最后至壁层胸膜.当进入壁层胸膜,麻醉针管即可吸到胸液,然后在皮肤水平给麻醉针夹上血管夹标记针的深度.将大口径(16~19号)胸腔穿刺针或针-套管装置连于一个三通开关上,并分别连接30~50ml的针筒,和将针筒内的液体排空至容器中的管道.医生应注意麻醉针上的到达胸液深度的标记,然后再进针0.5cm,这时大口径针可进入胸腔而减少穿破下面肺组织的危险.穿刺针垂直进入胸壁,皮下组织,沿着下根肋骨的上缘进入胸液.柔韧的导管优于传统使用的简单胸腔穿刺针,因为可减少发生气胸的危险.大多数医院存有特为安全,有效地进行穿刺设计的一次性胸腔穿刺盘,其中有针,针筒,开关和试管.
用每管含0.1ml液体肝素的试管采集多管少量标本(15~30ml)分别行培养,细胞计数和化学检查.抽取余下液体,并送比重和细胞学检查.对于大量胸液患者,每次放液少于1500ml,以避免血流动力学的不稳定和/或肺复张后肺水肿.操作针筒和三通开关时应小心,空气不允许进入胸腔.绝对不可强力抽吸胸液,以避免进入胸膜的针或导管伤及肺.
当肺复张至胸壁时,病人可能感到胸痛.如果出现剧烈胸痛,呼吸困难,心动过速,昏厥或其他严重症状时,应停止放液,即使胸腔内仍存在大量胸水.
胸腔穿刺后患者均应接受胸部X线检查(直立吸气和呼气时的后-前位和侧位),以记录液体排除情况,观察被胸液遮蔽的肺实质,并检查穿刺可能产生的并发症.
并发症并不常见,确切发生率尚不清楚.并发症包括：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸；穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；空气栓塞(罕见,但灾难性)；感染；进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；以及快速排液＞1L所致的复张性肺水肿.死亡极为罕见.
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