神经血管综合征
(参见第212节雷诺病及现象)
腕管综合征
正中神经在穿越腕部时在腕管内受到卡压.
腕管综合征非常常见,尤其好发于30~50岁的女性.病因包括类风湿性关节炎(有时为首发症状),糖尿病,甲状腺功能减退,肢端肥大症,淀粉样变性以及怀孕期(腕管内水肿).要求腕部重复屈伸的运动或工作如键盘操作可能构成职业性危险系数.一般可以没有原发病因.
症状和诊断
症状包括手,腕部疼痛伴刺感及麻感,常见沿正中神经分布(拇指掌侧,食指,中指以及无名指桡侧),但也可波及整个手部.典型病例,患者深夜可因烧灼样剧烈疼痛而痛醒,伴麻木及针刺感,甩手后可减轻不适和恢复知觉.
Tinel征阳性支持诊断,即用反射锤轻叩腕部掌面对应正中神经及腕管部位,可再现异常感觉如针刺感.其他试验还包括屈腕试验(例如Phalen征).病情发展到后期可有鱼际萎缩及拇指无力.通过电刺激反应诊断测试正中神经传导速度可以进一步帮助诊断,因其可提供关于运动神经和感觉神经传导的精确参数.
治疗
治疗包括用轻型夹板固定腕部,尤其在夜间；可以应用吡哆醇(维生素B6 ) 50mg每日2次；较温和的止痛剂如醋氨酚,非类固醇抗炎药等.某些患者在变换电脑键盘位置以及调整体位后病情会有所缓解.如果上述措施均不能有效控制症状,可在腕管内局部注射皮质类固醇,进针位置为掌长肌腱和正中神经尺侧,靠近远端腕部皱褶.如果不适症状仍然持续或复发,或手无力与鱼际萎缩的情况进展,应行开放手术或内镜以使腕管减压.
肘管综合征
(尺神经病变)
尺神经在肘部受到卡压,引起无名指与小指的麻木与感觉异常.
肘管综合征一般较腕管综合征少见.棒球的投掷手由于在掷球时手臂要求大幅扭曲,故较容易患肘管综合征.症状表现有手的尺侧麻木,感觉异常及肘部疼痛.随着病变进展,无名指和小指会渐觉明显无力.本病应与尺神经在腕部受卡压的病症相鉴别,可以采用感觉测试,Tinel征定位,肌电图和神经传导速度的检测等方法.无名指与小指的无力可能妨碍拇指与食指的捏持.治疗应包括夜间使用夹板,固定肘关节于轻度外展位；可试用吡哆醇(维生素B6
)50mg每日2次口服.如果保守治疗无效可考虑施行手术减压.
桡管综合征
(后骨间神经综合征)
分布于前臂近端或上臂后侧的桡神经浅支受压,导致前臂与手的背面撕裂样疼痛.
创伤,腱鞘囊肿,脂肪瘤,骨肿瘤以及桡骨滑囊炎等会在肘窝水平造成损伤.当试图外展腕关节与手指时,疼痛会突然加剧.由于桡神经主要是运动神经,故本病一般没有感觉缺失.局限性的Tinel征与沿桡神经分布的触痛这些现象当与肱骨外上髁炎相鉴别.通过避免剧烈或反复的旋后或背屈运动,可以减轻神经的压力,缓解临床表现.如果腕下垂持续发展,应行手术减压.
金伯克病
腕月骨缺血性(骨性)坏死.
本病相对少见,病因不明.最常见于年龄20~45岁的男性,以优势手居多.
症状和诊断
起病隐匿,最初表现为腕关节疼痛,局限于月骨区,患者往往否认有创伤史.10%的病例双侧发病,本病最常见于从事重体力工作的工人.
本病的诊断早期需借助MRI或CT,通过X线检查可进一步明确诊断,表现为月骨密度增高,硬化,并逐渐发展成囊性变,冠状骨折,乃至碎裂.
治疗
治疗应针对减轻月骨压力,可通过手术缩短桡骨或加长尺骨.替代治疗的目的在于使坏死的月骨能重获血供的机会.一旦当月骨发生碎裂而造成舟骨活动受阻并继发腕关节退行性变时,必须及时采取补救措施.当疾病进展到晚期,最后应实行关节融合固定术以缓解病痛.
腱鞘囊肿
为手部的囊性隆突,尤其好发于腕背.
在影响手,腕的肿瘤样隆突病变中,腱鞘囊肿大约占60%.它们通常自发出现,可见于20~50岁成人,女性与男性之比为3:1.
腕背腱鞘囊肿多来源于舟月关节,占腕手腱鞘囊肿的65%.腕关节掌面的腱鞘囊肿来源于桡骨远端,在总数中占20%~25%.屈肌腱鞘囊肿构成其余的10%~15%.
在类风湿性关节炎患者,会发生另一类型的腕背腱鞘囊肿,但其外型不规则,结合类风湿性关节炎性伸肌滑膜炎的表现,很容易辨认.
病因,发病机制和诊断
病因不明.囊性结构常见于靠近或附着于(常有蒂结构存在)肌腱鞘与关节囊处.腱鞘囊肿的囊壁光滑,纤维性,厚度不等.囊内充满澄清的胶状,粘性或粘液样的高密度液体.这些囊内的粘性液体有时为纯粹的透明质酸.
治疗
多数腱鞘囊肿不需要治疗,常会自行消退.不过,如果患者为囊肿的外形而困扰,或者该腱鞘囊肿感觉疼痛或有触痛,可行囊液抽吸术,同时伴或不伴囊内注射皮质类固醇均会行之有效,并且在70%的患者行一次抽吸即可,只有12%的患者最终需接受手术.传统治疗,即以书撞击囊肿促使其破裂的方法,现在认为不可取.因其会造成局部的损伤,而并没有长期的益处.如果非手术治疗失败,可以实行手术切除.手术摘除囊肿后的复发率为6%~50%.
反射交感神经性营养不良
(肩-手综合征)
肩关节疼痛,活动受限,累及同侧的手.
病因包括创伤,心血管损害,脑卒中以及某些药物(如巴比妥酸盐).曾经推测过本病好发的根本素质,但发病机制仍未完全明了
病程分三期.第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿,触痛,手掌血管有舒缩现象,伴肩,手疼痛,运动时尤剧.早期的手部X线征象显示患手散在点状骨质疏松.第二期,水肿与局部触痛减轻,手痛仍持续,但程度有所减轻.第三期,手的肿胀,触痛与疼痛均减退,但由于手指变僵直,掌面纤维化屈曲挛缩,手的运动明显受限,可类似于Dupuytren挛缩,该期X线显示广泛骨质疏松.
治疗
应消除触发因素,如巴比妥酸盐药物,一般通过早期康复治疗,适当的交感神经阻断疗法或常规疗程的皮质类固醇,可以预防挛缩的发生.间断的星状交感神经节神经阻滞,伴以物理治疗常可缓解疼痛,使患者得以重返工作岗位或可以进行一些必需的活动.不过,反复的神经阻滞可能需要长达数周至数月的时间.另外,可试用大剂量皮质激素(例如,起始用强的松40~50mg/d口服,观察疗效及个体耐受再逐渐减量).
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