原发性骨质疏松 分三型.特发性骨质疏松较少见,发生于儿童和青年人.无性别差异,患者性功能正常.
Ⅰ型骨质疏松(绝经后骨质疏松),见于51~75岁人群,女性发病率是男性的6倍.男性阉割后或血清睾酮水平低也可发病,并直接与生殖功能丧失有关.雌激素丢失使血清白介素6(IL-6)升高,骨吸收增加.以小梁骨为主的部位骨折多与Ⅰ型骨质疏松有关,如脊柱压缩性骨折和Colles(桡骨末端)骨折.
Ⅱ型骨质疏松(退行性或老年性骨质疏松)与机体老化过程有关.随年龄增长,成骨细胞数目和活性逐年下降,破骨细胞活性增加.主要发生于60岁以后的老年人,女性发病率是男性的两倍.小梁骨及皮质骨均可累及,常引起股骨颈,椎骨,肱骨近端,胫骨近端及骨盆骨折.可能起因于与年老有关的维生素D合成减少或抗维生素D作用(部分病人由于维生素D受体减少或无反应性).老年女性,Ⅰ型和Ⅱ型常同时发生.
继发性骨质疏松 占所有骨质疏松病人的5%不到.原因有内分泌系统异常(如糖皮质激素过多分泌,甲状旁腺功能亢进,甲亢,性腺功能下降,高泌乳素血症,糖尿病),药物诱发(如糖皮质激素,酒精,吸烟,巴比妥类及肝素),或其他原因(如不活动,慢性肾功能衰竭,肝病,吸收不良综合征,慢性阻塞性肺病,类风湿关节炎,结节病,恶性肿瘤或长期失重状态如在航天飞机上).
症状和体征
无并发症的骨质疏松病人可无症状,或只有骨钻痛,特别是在背部.轻微创伤甚至无创伤的碰撞也能引起脊椎压缩性骨折,通常发生在负重的椎骨(第8胸椎以下,孤立的第4或以上胸椎骨折提示恶性肿瘤).疼痛是急性的,通常不放射,负重时加重,有局部压痛,一般1周内减退,少数病人残余痛也可持续3个月以上.多发性压缩性骨折可产生驼背和加大颈椎的前突.由于脊柱肌肉与韧带处于异常紧张状态,引起慢性钻痛,在下部胸椎区和腰椎已特别明显.跌倒常引起其他部位的骨折(如髋和桡骨远端).
诊断
原发性骨质疏松症患者的血清钙,磷,血清蛋白电泳和血沉正常.血清碱性磷酸酶一般正常,但在骨折时轻度升高.Ⅰ型病人甲状旁腺激素下降,Ⅱ型则增高.约20%绝经后骨质疏松妇女有明显的高钙血症.代表骨周转增加的指标有异常(如尿排泄含羟化脯氨酸肽增加或99m锝亚甲基双磷酸盐增加).其他生化异常提示继发性骨质疏松.
X线检查时,由于骨小梁结构丧失,脊椎骨放射密度减低.但只信赖对骨密度的主观印象可导致错误.骨质减少在X线片上不易发现(X线透亮区),当骨量减少超过30%时,才能在X线上显示出来.水平方向的骨小梁丧失使皮质终板和剩下的垂直方向负重的骨小梁更为突出.胸椎的楔形前弯和腰椎间隙的气球样变形是脊椎骨折的特征.由于骨内膜过度吸收,长骨皮质变薄,但骨膜表面仍然光滑(与甲状旁腺功能亢进形成对照).而皮质类固醇引起的骨质疏松很可能在颅骨产生X线透亮区,肋骨骨折和过度的骨痂形成.骨质软化(参见第3节维生素D缺乏及依赖)与骨质疏松在X线检查上可能相混淆,但血清生化检查与骨活检可以鉴别,前者生化结果异常.
单及双光束吸收光度计(DXA)和定量CT可用以测定腰椎的骨密度,故可用于诊断和追踪观察治疗效果.世界卫生组织(WHO)用DXA结果定义骨质疏松：与35岁性别,种族配对的对照组平均值相比,＞1标准差为骨质减少,提示骨质疏松；＞2.5标准差可诊断为骨质疏松.DXA检查通常取脊柱.但髋部更好,因为它可同时显示皮质骨和小梁骨,但检查脊柱更简单,更迅速.
预防和治疗
治疗目的在于预防骨折,减轻疼痛及维持功能.分药物治疗和非药物治疗,前者用于减少进一步的骨丢失,后者则降低骨折风险,包括保持合适体重,多散步和增加耐力练习,避免长效苯二氮窧类少喝咖啡,少饮酒抽烟,治疗内脏疾患.告知患者有关跌倒的危险性和开展个体化治疗方案以增强生理稳定性也很重要.
建议女性每日饮食中摄入元素钙应＞1000mg,有骨质疏松的严重家族史或已诊断为骨质疏松的,则每天钙摄入总量应为1500mg.一般而言,需要同时补充小剂量维生素D(400IU),除非患者已有高钙血症或维生素D水平异常.碳酸钙片剂600mg,每天4~6次(相当于每天补钙1~1.5g).胃酸缺乏者,枸橼酸钙较易吸收,且胃肠道反应小.
对男性骨质疏松患者给予钙制剂,1~1.5g/d,如有钙吸收不良者［尿钙＜100mg/d(2.5mmol/L)］,应增加到3g/d,并且每周2次口服维生素D,剂量为每次5万IU,应密切监测血及尿钙水平以防止高钙血症,高尿钙及肾功能衰竭的发生.25-羟维生素D在某些病人更易吸收.
女性患者除了给予补钙,还应考虑雌激素替代治疗,黄体酮可用可不用.如结合雌激素0.625~1.25mg/d,每个月连续停用5天以防止子宫内膜增生(参见第236节有关绝经的讨论).雌激素可停止或减慢病变发展,如在绝经期4~6年内开始应用,效果最佳.但也有研究认为,即使较晚应用,雌激素也可减慢骨质丢失及骨折发生率.约半数绝经期后妇女用此疗法可发生撤药性月经出血,并增加子宫内膜癌的危险(如上述治疗周期的最后10天每日给予孕激素如甲基孕酮醋酸酯5~10mg,可减少子宫内膜癌的危险性,但增加撤药性出血的发生且引起血脂升高,增加冠状动脉和脑动脉血栓形成的危险).雌激素还可能增加胆道疾病的危险性,但可防止冠心病及脑卒中.发生乳腺癌的危险可能也会有轻度增加.Raloxifene,一种雌激素样药物,可减少骨质丢失,对子宫无作用,并降低血低密度,脂蛋白水平(不增加高密度脂蛋白水平),对乳腺副作用今不明.
双磷酸盐(bisphosphonate)能抑制破骨细胞介导的骨吸收；阿仑特罗(alen-dronate)已证实对骨质疏松有效.每天10mg,可减少绝经后妇女骨质疏松患者的髋,脊椎骨折发生率,持续用药4年以上可增加骨矿化密度.此外,对于绝经后无骨质疏松表现的妇女,每天5mg可起到预防骨丢失作用.补钙无效或无法激素替代治疗的患者应考虑单独应用本药.服药时必须空腹,用整杯水冲服,服药后保持直立位≥30分钟,以减少食道刺激.其他双磷酸盐也在不断完善中.
对不能耐受雌激素副作用或有雌激素禁忌的妇女,可用鲑降钙素,针剂每日或隔日100IU皮下注射,鼻喷剂每日200IU(一喷雾),同时给予钙制剂及适量维生素D.急性骨折发生后,鲑降钙素还可作为抗吸收和短期止痛药(＜3个月).
给予氟化钠每日50mg,同时补钙至少1g的联合疗法似能增加骨量,但骨将变形(小梁骨增加但皮质骨密度下降),脆性增加.因此,不主张应用氟化钠.但也有报道氟化钠缓释剂疗效较好,但远期疗效仍不明确.
生长因子应用的重要研究仍在进行.它可以作为新骨生成的刺激剂.小剂量,间歇性每天给药甲状旁腺素(PTH)可刺激骨形成,对骨吸收无作用.
对脊椎压缩性骨折引起急性剧烈背痛,可用矫形外科支架,镇痛剂和热疗,按摩(肌肉痉挛明显时)治疗.慢性背痛可用矫形外科背甲固定,或以更接近生理的治疗如用过度背伸运动锻炼来加强松弛的脊柱旁肌肉.更重要的是避免举重物或意外的跌倒.由于运动对正常健康骨至关重要,对患部的固定应减少到最低限度,并鼓励患者坚持运动锻炼.
对骨质疏松引起严重的,无法控制的骨折,当其他治疗均告失败时,女性可考虑给予短期雄激素治疗(＜3月).康力龙(Stanozolol)和多乐宝灵(nan-drolone)可增加女性骨密度,但由于同时降低高密度脂蛋白血清浓度,引起雄性化及肝毒性,故临床应用受到限制.男性也需评估是否存在雄激素缺乏,并考虑是否替代治疗.
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