诊断
美国风湿病学院制定了一个新的简单的类风湿关节炎分类标准(表50-1).
这些标准最初是为了给临床研究人员进行交流提供帮助,同时也可作为临床诊断的指南
必须排除所有引起关节炎的其他疾病.有些晶体性关节炎病人可以符合新的类风湿性关节炎诊断标准,因此应作滑膜液检查,以排除这些疾病.然而,两种引起关节炎的疾病偶尔可同时存在.当诊断不能肯定时,应作皮下结节抽吸或活检,以便与痛风石,淀粉样变性及其他原因相鉴别.
系统性红斑狼疮(SLE)可类似RA.SLE一般可以通过对受日光照射部位的特殊皮肤损害,额颞部脱发,口鼻粘膜损害,非破坏性关节炎,关节积液中白细胞计数＜2000/μl(单核细胞为主),抗双链DNA抗体阳性,肾脏病变以及血清补体水平降低等加以鉴别(见下文系统性红斑狼疮).其他典型类风湿关节炎的患者可发现抗核抗体阳性和一些SLE的特征性表现,因而出现了"重叠综合征"这一名词.其中一些病例可以表现为严重的类风湿性关节炎；另一些病例则并发SLE或其他胶原病.多动脉炎,进行性系统性硬化症,皮肌炎和多肌炎也可有类似类风湿性关节炎的表现.
其他系统性疾病也可引起类似RA的症状.结节病,淀粉样变性,Whipple病和其他系统性疾病均可累及关节；相关组织的活检常能区别这些疾病.根据受累关节游走性症状和发病前有链球菌感染的证据(培养或抗"O"滴度变化)可以鉴别急性风湿热.在成人,心脏杂音,舞蹈病以及环形红斑比儿童少见得多.感染性关节炎通常侵犯单个关节或呈不对称性分布,诊断取决于病原体的鉴定.患类风湿关节炎的关节可合并感染.淋球菌性关节炎通常以迁移性关节炎出现,还可累及腕,踝关节的肌腱,最终固定在1或2个关节.没有蜱咬史和皮疹,也可能是莱姆病,可进行血清孕筛查(参见第157节).最常累及膝关节.赖特尔综合征(反应性关节炎)最先出现尿道炎或腹泻,跟骨,脊柱,骶髂关节和下肢大关节的不对称性受累,并且有结膜炎,虹膜炎和无痛性口腔溃疡以及环状龟头炎或足跖与其他部位的脓溢性皮肤角化病(参见第51节).血清及关节积液内补体水平升高.银屑病关节炎往往是两侧不对称的,而且一般呈RF阴性.但在缺乏特征性指甲或皮肤损害时,要作出诊断有时较困难(参见第51节).累及远端指间关节及关节呈毁坏性提示该病可能.
强直性脊柱炎好发于男性,主要累及脊柱关节,呈轴性分布,缺乏皮下结节以及RF检测阴性(参见第51节),有助于鉴别.痛风可累及一个或多个关节,疾病早期两次急性发作之间症状完全消失.慢性痛风酷似类风湿性关节炎(参见第55节).滑膜渗出液中存在典型的针状或杆状阴性双折光尿酸盐结晶,可用补偿偏振光显微镜观察到(参见第49节).二水焦磷酸钙结晶沉积病可引起单个或多个关节急性或慢性关节炎(参见第55节).根据关节液中含有弱阳性双折光的二水焦磷酸钙结晶以及关节软骨钙化的X线表现可鉴别该病.
骨关节炎常累及近端或远端的指间关节,第一腕掌关节,第一掌指关节,膝关节和脊柱(参见第52节).受累关节对称性分布,伴有明显关节炎症性肿胀(多数为骨性肥大),关节不稳定性和X线所见的软骨下囊肿等均可导致诊断混淆.但缺少类风湿因子,类风湿结节和症状,以及骨关节特征性的受累关节,滑膜液中白细胞少于1000~2000/μl,可与类风湿关节炎鉴别.
治疗
患病第一年采用保守治疗,约75%的患者有改善,但10%的患者尽管全力治疗最终仍造成残疾.类风湿关节炎对许多病人的生活带来很大影响.
休息和营养 在高度活动伴剧痛的严重病例,偶尔需短期的完全卧床休息.对不太严重的病例,要有规律地定期休息,并应仔细给以解释.夹板固定能使患部关节得到休息.必须坚持关节所能承受的最大限度的运动和锻炼.普通食物的营养一般已能满足需要,个别患者进食某些食物反而会加剧病情.鱼油或植物油能通过减少前列腺素的产生而促进症状的改善.
非类固醇抗炎药(NSAID)和水杨酸盐 NSAID能明显缓解症状,适合轻度RA患者的治疗,但对于病程较长的患者则似乎无能为力
水杨酸盐比较安全,价廉,具有止痛消炎作用,为传统的治疗类风湿性关节炎的基础药物.阿司匹林(乙酰杨酸)开始剂量0.6~1.0g(300mg制剂2~3片),每日4次,进餐和就寝时服用.然后增加剂量到出现最佳效果或轻微毒性(如耳鸣,听力减弱)为止.最终剂量可达3~6.5g/d(300mg制剂10~22片),平均剂量为4.5g/d(15片).如有轻度胃肠症状,可在两餐之间加服抗酸药,硫糖铝或H2
受体阻滞剂而不需停用阿司匹林.肠溶制剂对于合并有胃炎或食管裂孔疝引起的食欲不振有好处,但吸收不稳定,且全身作用仍会影响胃粘膜.阿司匹林与米索前列醇(100~200μg,每日2~4次)合用可减少高危病人发生胃溃疡,胃出血的机会,但可引起腹部痉挛和腹泻,对恶心,上腹痛均没有缓解作用.离子泵抑制剂对减少胃溃疡的发生也有效.阿司匹林缓释剂能长时间缓解一些患者的疼痛,并对就寝时也有效.然而,对于夜间因严重疼痛惊醒的患者则需要加服一次药物.非乙酰化水杨酸(如水杨酰和胆碱水杨酸盐)似乎比阿司匹林有更好的胃肠耐受性,而且不会降低血小板粘附性,但抗炎作用较弱.其他NSAID可用于对有效剂量阿司匹林不能耐受的患者或需要减少服药次数才更有利于患者的情况(表50-2).这些药物应用广泛,一般每次只用一种药物.所有药物均可每隔2周增加剂量,直到取得最好疗效或已达最大剂量.每一种药物至少应使用2~3周才能判定其有无效果.
虽然其他NSAID比阿司匹林较少刺激胃肠道,但也能造成胃的症状和消化道出血,有活动性溃疡病时应禁用.其他副作用包括头痛,精神错乱和其他中枢神经系统症状,加重高血压,水肿和血小板凝集能力下降.当使用阿司匹林时,肝脏酶有轻度升高.由于肾脏前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶尔还能引起间质性肾炎.服用阿司匹林而发生荨麻疹,鼻炎或哮喘的过敏者,如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题.有报道可引起粒细胞缺乏症.
NSAID通过抑制环氧化物酶而抑制前列腺素.环氧化酶-1(COX-1)调控下产生的一些前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用(如提供肾血流量和胃粘膜的保护作用).其他前列腺素则是由炎症诱导,COX-2产生.特异性抑制或主要抑制COX-2的药物(如celecoxib,refecoxib)可避免由于抑制COX-1而产生的副作用.
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