诊断
肝炎前驱期的症状类似普通感冒,因此诊断比较困难(参见第38节).药物性肝炎和中毒性肝炎主要通过病史进行鉴别.前驱性的咽喉痛,弥漫性腺病和明显的非典型淋巴细胞增多则传染性单核细胞增多症的可能性较大.酒精性肝炎患者常有饮酒史,而且临床症状逐渐出现,并有蜘蛛痣及其他一些肝细胞损害的体征.此外,这种病人的转氨酶水平很少超过300u/L,即使在病情严重的情况下也是如此,而且与病毒性肝炎不同,AST明显高于ALT.肝外梗阻通常很容易与肝炎鉴别,但有时也难排除这些疾病的存在.一般不需要作肝活检,但如果诊断不能确定,病情不典型或病程过长,出现蜘蛛痣,肝掌及其他肝病的表现及并发症(如脑病或体液潴留)时也应考虑肝活检.
甲型肝炎可通过检测IgM型抗体来诊断,如上所述,IgG型抗体仅仅是以前感染的一个标志,不表明近期HAV的感染.乙型肝炎可通过检测血清HBsAg进行特异性诊断,无论有无抗HBc抗体.但血清HBsAg阴性,并不能完全排除乙肝病毒的感染,因为抗原血症是暂时性的.在这种情况下,仅有IgM型抗HBc抗体可以确诊.
丙型肝炎的诊断依赖于血清抗HCV抗体,抗HCV不是保护性抗体,提示急性感染.第一代血清检测品常出现假阳性,但新的第二代和第三代检测品值得信赖.急性感染几周后,常出现抗HCV,所以检测结果阴性并不排除近期感染.有些实验室可敏感地检测和定量HCV-RNA,但这种方法未被广泛使用.
预后
肝炎通常在发病4~8周后自发恢复.乙型病毒性肝炎的预后是否比甲型病毒性肝炎好尚未肯定,特别是老年病人和输血后肝炎,其病死率高达10%~15%.丙型肝炎的病程不稳定,甚至有时转氨酶水平高低波动可达数月或数年之久.
除了少数暴发性病例外,甲型肝炎几乎都恢复,即使恢复后短期内又可能复发,不引起进展性慢性肝病或肝硬化.但在乙型肝炎病毒感染时,5%~10%的病人发生慢性肝病,包括轻度持续性肝炎,慢性活动性肝炎,并最终导致肝硬化,而且乙型肝炎病毒感染者均可发展成无症状的慢性病毒携带者.这种病毒携带状态特别容易导致肝细胞癌(参见第47节).丙型肝炎转变成慢性的可能性最大,高达75%~80%,但其最初的病情(反常地)相当轻.所致的慢性肝炎预后较好,常无临床症状,在20%慢性HCV病人数十年后最终发展为肝硬化,HCV导致的肝硬化是肝细胞癌的危险因素,虽然在慢性HCV感染无肝硬化的病人中仅有少数病例发生肝肿瘤(不像HBV感染).
预防
注意个人卫生有助于防止甲型肝炎病毒的传播.急性期病人的血液必须谨慎进行处理,而且甲肝病人的大便作为传染源必须严加处理.然而,以前过分强调了对病人的隔离,实际上这种隔离并不能防止甲型肝炎的传播,而且对乙型肝炎,丙型肝炎的扩散也无意义.减少不必要的输血,或者输血时用自愿献血者的血,不用受雇献血者的血并对所有献血者作HBsAg和抗HCV筛查,输血后感染已经显著减少.对献血者进行肝炎病毒的检查,已被广泛应用,尽管尚未消灭医源性的乙型肝炎和丙型肝炎的发生,但它们的发生已经显著降低.
用γ-球蛋白进行被动预防的价值尚有争论,这主要是因为抗体的滴度不稳定,标准化的免疫球蛋白(Ig,旧称免疫血清球蛋白)对临床症状明显的甲型肝炎患者具有保护作用,但与患者接触的家庭成员应接受这种球蛋白的预防性注射,一般注射剂量为0.02ml/kg,肌内注射,但有些专家建议用0.06ml/kg(成人3~5ml)的剂量.虽然近来出现的甲肝疫苗接种是一更好的方法,但对于将在流行区停留较长时间的旅游者也予以球蛋白注射.免疫球蛋白抗丙型肝炎的作用不明显.乙肝免疫球蛋白(HBIG)有较高的抗体滴度,但由于其费用高限制了它的应用.对偶然接触HBsAg阳性血液污染针头的人应注射乙型肝炎免疫球蛋白(剂量为0.06ml/kg,24小时内肌内注射,且一个月后再注射一次).对患者的固定性伴侣,应肌内注射HBIG(剂量为0.06ml/kg,最后一次性接触后的2周内注射),而且应该考虑应用疫苗.已证实HBIG可阻止新生儿受HBsAg阳性母亲乙肝病毒的慢性感染,其有效率达70%,在新生儿出生后12小时即可结合疫苗的主动免疫预防进行肌内注射HBIG0.5ml.
正常人接受抗乙肝病毒疫苗的注射可产生一种全面的抗乙肝病毒表面抗原的反应,而且使乙型肝炎感染的发病率明显降低,约为90%.接受透析治疗的病人和肝硬化患者以及其他免疫功能减退者效果较差.少量未能产生抗HBs反应的患者没有明显的免疫缺陷.已有的疫苗都很安全,副作用很小.
由于价格昂贵而影响了疫苗接种的实施.对HBsAg阳性母亲所生的新生儿建议接触后进行疫苗接种(结合HBIG的注射).此外,对接触HBsAg阳性血液污染的针头的人(除用HBIG外)以及患者的配偶或固定的性伴侣也应结合HBIG注射予以疫苗接种,疫苗接种对已有乙型肝炎病毒感染的病人没有效果.所有的新生儿和成人在接触前应进行疫苗预防.这种大规模的疫苗可显著降低HBV携带者的数量以及疾病带来的巨大负担,最终也使高流行区域肝细胞癌的发生降低.为达到这个全球性目标,必须生产出更便宜的疫苗.接触乙型肝炎病毒的高危人群,如接受血液透析的病人及血透室的职工,接触血液的医生和其他保健人员,牙科保健员,精神病相关机构的住院医生和工作人员以及男性同性恋者应予以疫苗接种.当疫苗的费用降低时,无危险的新生儿和年轻人也会接受疫苗接种.
最近已有针对HAV的疫苗,并且很安全,有效,较被动性免疫球蛋白的保护作用时间长(可能是几年).到HAV高流行地区的旅行者应接种此疫苗.目前尚无针对HCV的疫苗.
治疗
大多数病人不需要特殊治疗,食欲常在发病几日后恢复,病人不需要卧床休息.过分限制饮食和活动是没有科学依据的,也不需要补充维生素,一般病人禁用糖皮质激素.大部分病人在黄疸完全消退后,即使AST和ALT尚未完全恢复正常水平,也可完全地恢复工作.
急性病毒性肝炎的变异型
无黄疸型肝炎的临床表现仅似轻微的感冒,而且无黄疸,尤其在儿童HAV感染和HCV感染后多见,这种症状可能是急性肝炎的唯一临床表现,这种类型的肝炎的发病率远远高于典型的肝炎.然而,除非AST和ALT特征性升高,这种病往往被误诊.
复发性肝炎发生在少数恢复期的病人,其预后仍较好,很少继发慢性肝炎.然而丙型肝炎病人反复复发和转氨酶上下波动相当常见,而且往往会发展为慢性肝病.
在胆汁淤积性肝炎病人,尽管炎症过程一般可以恢复,但有时黄疸,碱性磷酸酶升高及皮肤瘙痒可持续存在.临床上这与肝外胆道梗阻的鉴别很有必要.最好通过口服消胆胺8~10g/d是否缓解来鉴别,如能缓解者即为胆汁淤积性肝炎.
暴发性肝炎是一种罕见的类型,而且常见于乙肝病毒和肝毒性物质或药物损伤所致.而甲型肝炎病毒很少引起暴发性肝炎,HCV的作用不确切,随着肝性脑病的发生,临床症状迅速加重预示病情严重.某些病例在几小时内即可发生昏迷,有时伴有脑水肿.肝实质细胞大面积坏死,肝脏体积缩小(急性黄色肝萎缩),而且常因肝细胞功能衰竭和弥漫性血管内凝血而出血.凝血酶原时间延长提示预后较差.此外常可发生功能性肾功能衰竭,这往往预示患者即将死亡.
尽管采取多种措施,成年患者能存活者仍很少,儿童患者预后略好一些.对这种患者,细心的护理和认真地治疗特殊的并发症有助于病情的恢复.现已证实,大剂量使用糖皮质激素,换血,前列腺素治疗都无效.在某些急诊中心,已进行肝脏移植,并已经取得一定的成功,可挽救病人的生命,但难以选择病例及获得供体.存活的患者往往可完全恢复而肝脏无永久性损害.
桥接性坏死是一种不常见的变异性疾病,其特征是在临近门管区和/或中央区之间形成桥接状态的萎陷组织条索.临床上与普通肝炎没有区别,但这种肝细胞坏死往往是隐匿性地加剧而非突然发作,而且可发生体液潴留和轻度脑病.桥接性坏死对预后的影响尚有争论,但慢性活动性肝炎的患者可能大部分是由这种亚型所致,不过大多数肝细胞桥接性坏死的患者可完全恢复.对这种患者是否使用皮质类固醇激素治疗还有争论,但普遍认为在已证实有病毒复制患者不应使用.
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