流行病学
甲型肝炎病毒主要经粪-口传染,也可通过血液和分泌物传染.在潜伏期粪便中有病毒排出,而且常在临床症状出现后几日,大便中即停止排出病毒.因此当临床确诊时,传染期已过.这种病毒通常通过水和食物传播而流行,特别是在不发达国家更常见.食用污染水中的贝壳类动物也可导致该病流行.散在发生的病例常常是由于人与人的接触性传染所致.大多数受染者无明显的临床症状.人群抗HA调查表明,该病毒感染很广泛,而且随着年龄,经济状况,地理条件及其他因素而异.在某些国家,75%以上的成年人几乎都感染过甲肝病毒.
乙型肝炎病毒通常是经过肠道外途径传播,其典型的传播途径是输入污染的血及血制品.对献血者作HBsAg的常规检查已使输血后HBV感染大大降低,吸毒者共用针头的传播仍是一个重要问题.肾透析和肿瘤治疗单位的患者感染此病毒的风险增加,而且医务工作者接触血液时也易受感染.另外,这种病毒也可在异性恋和同性恋者以及被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中扩散,但传染性远低于甲型肝炎病毒,而且感染的方式也不清楚.昆虫叮咬在传播中的作用仍不清楚.许多散在发生的急性乙型肝炎病例没有明确的传染源.抗乙肝病毒表面抗原的调查表明,尽管乙肝病毒不像甲肝病毒那样广泛传播,但未发现的乙肝病毒的感染也很常见.
慢性乙肝病毒携带者是世界范围的乙肝病毒传播源,其流行性随地理环境和其他因素不同而有很大的差异,北美和北欧＜0.5%,而在远东地区则＞10%.母婴垂直传播也是扩散的部分原因,这种情况尤见于高发区(参见第251节).
HBV与很多肝脏疾病有关,从亚临床型的携带者到急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,甚至肝细胞肝癌.它还和许多原发的非肝脏疾病,如多结节性动脉炎,其他胶原血管疾病,膜性肾小球肾炎,混合性冷球蛋白血症,幼年型丘疹样肢皮病有关,但病毒所起的作用还不清楚,但在部分患者体内发现含有病毒抗原的免疫复合物在组织中沉积.
输血后肝炎中至少有80%是由HCV引起的,在散发性急性肝炎中占很大比例.许多慢性肝炎,原因不明的肝硬化,与HBV无关的肝细胞肝癌皆由HCV引起.HCV常常通过输血或吸毒而发生血行感染,也可以经过性传播或母婴垂直传播,但较HBV要少见.一部分看似健康的人是HCV的慢性携带者,他们有亚临床型的慢性肝炎,甚至肝硬化.HCV的流行随地理位置和其他流行病学因素如吸毒等而异.
HCV与混合性冷球蛋白血症,皮肤卟啉症(大约60%~80%的卟啉症患者有HCV感染,但仅有少数HCV病人发生卟啉症),肾小球肾炎及其他免疫性疾病的发生有关,其机制不明.另外,25%的酒精性肝病患者也有HCV感染,这种相关性的原因不明,因为酒精和药物的滥用仅与一部分病人有关.HCV可能与酒精协同作用,加重酒精导致的肝损害,反之亦然.
HEV偶尔与非发达国家急性肝炎的流行有关,这种流行性与HAV相似,自发性发生的病例也有,可能通过肠道传播.一些散在的急性和慢性肝炎的原因仍无法解释,无疑是由HGV或其他未知的非-甲-戊型肝炎引起.
甲型肝炎病毒感染约2~6周的潜伏期,乙肝病毒感染约6~25周,丙肝病毒约3~16周.尽管甲型肝炎在儿童和年轻人常见,但各型肝炎在所有年龄组均可感染发病.
病理学
不论病因为何,所有肝腺泡均受累,出现斑片状坏死及肝细胞嗜酸性坏死和单核细胞炎性浸润.即使在疾病的早期,肝脏也可出现再生的组织学变化.除非肝细胞广泛桥接坏死并贯穿整个腺泡,否则肝脏的基本网架往往不被破坏,而且组织学改变可完全恢复.在大多数病例,不管是哪一种病毒引起的肝脏病理学变化均很相似.乙肝病毒有时通过检出"毛玻璃样"肝细胞(因HBsAg累及胞浆)和对病毒成分的特殊免疫学染色可确诊.然而,这些结果在急性乙型肝炎时很少出现阳性,而在慢性乙型肝炎时很典型,丙型肝炎有时可能根据一些微小的形态学变化而作出判断.
症状和体征
肝炎轻重因病人的免疫力及尚不清楚的某些病毒-宿主因素而异,轻者如普通感冒,重者可发生暴发性,致死性肝功能衰竭(见下文慢性病毒性肝炎的变异型).
肝炎的前驱表现为突然厌食(对香烟厌恶也是早期的一个特征性表现),全身不适,恶心,呕吐和发热,有的病人可能突发荨麻疹,关节疼痛,尤其在乙肝病毒感染患者,而感染3~10日后出现尿色加深,随后出现黄疸(即黄疸期).全身症状在黄疸期可能好转,尽管黄疸不断加深,但病人感觉会好一些.肝内胆汁淤积可能发生,而且通常在发病的1~2周内黄疸最明显,然后在2~4周的恢复期逐渐消退.
体检可见不同程度的黄疸,通常肝肿大并触痛,但边缘平滑且质软,15%~20%的病人有轻度的脾肿大.在无并发症的患者找不到慢性肝病的体征.
实验室检查
本病的特点是转氨酶显著增高,此酶在前驱期即可升高,黄疸前达到最高点,恢复期则缓慢下降.AST和ALT典型时可达到500~2000IU/L,酶水平的高低与临床表现的严重程度无明显关系.ALT比AST升高更明显,但这仅在区别酒精性肝病时有一定的参考价值,因为酒精性肝病时AST高于ALT.黄疸出现前就可查出尿胆色素增高,早期发现尿胆色素增高为诊断提供了有价值的线索.高胆红素血症的程度不定,且胆色素分类也无特殊临床意义.除非发生严重的胆汁淤积,碱性磷酸酶仅轻度升高.凝血酶原时间延长不常见,但若出现则预示病情严重.白细胞计数较正常偏低,血涂片常可见少量非典型的淋巴细胞.
|
