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急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎是指由特异的嗜肝细胞病毒引起的广泛的肝脏炎症性疾病.
(参见第260节新生儿乙型肝炎病毒感染)
这些常见的,重要的,全世界分布的疾病虽然具有同样的临床,生化和形态学的特征,但却是由不同的病毒引起.
病因学和病毒特征
至少有6种不同的病毒(表42-2)可引起病毒性肝炎,由其他病毒引起的肝脏感染(如E-B病毒,黄热病毒,巨细胞病毒),不包括在通常所称的急性病毒性肝炎的范围内,往往进行单独讨论.
甲型肝炎病毒(HAV)是一种单链的微小RNA病毒,只有在急性感染期才能在血清中,粪便中或肝脏中发现病毒抗原.在疾病的早期出现IgM抗体,并在几周内消失,IgG抗体接着出现并持续一生(抗HA),IgM抗体是急性感染的标志,而IgG抗体仅表示曾感染过甲肝病毒,以及对再次感染有免疫力.急性感染后病毒会消失,与乙型肝炎和丙型肝炎不同的是,甲型肝炎没有慢性携带状态,也不会引起慢性活动性肝炎或肝硬化.
乙型肝炎病毒(HBV)是最具有特点和最复杂的病毒,感染颗粒(Dane颗粒)由内核和壳组成.内核有环状双链DNA和DNA多聚酶,它在受染肝细胞内复制.外壳留在细胞浆中,而且不知何故还可大量产生,这种外壳可以用免疫学方法在血清中以乙型肝炎表面抗原(以前称为澳大利亚抗原)的形式被检测出来.
至少有三种不同的抗原-抗体系统与HBV有关.
1.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg),该抗原与病毒外面的外壳有关,血清中出现这种抗原通常是乙型肝炎病毒急性感染的依据,而且提示患者的血液具有传染性.HBsAg的几种亚抗原具有流行病学意义,但无临床意义.该抗原在感染的潜伏期即可查出,通常在临床或生化改变前1~6周就出现阳性而且在恢复期消失.与该抗原相应的保护性抗体(抗HBs抗体)在临床症状恢复后的数周或数月后才出现,而且一旦出现后往往终身存在.因此,该抗体阳性表示患者过去已经感染过乙肝病毒,而且具有相对的抵抗力.大约10%的患者在急性感染期后HBsAg阳性存在,但无相应抗体产生,这些患者常发展成慢性肝炎或无症状的携带者.
2.核心抗原(HBcAg)与病毒内核相关.在被感染的肝细胞内可检出.除了用特殊技术粉碎Dane颗粒,HBcAg一般在血清中不能检出.抗核抗体(抗HBc抗体)常在临床发作时逐渐出现,然后其滴度逐渐下降,通常可持续数年或终身,抗HBc抗体和抗乙肝病毒表面抗体一起存在时,除了表明患者曾受乙肝病毒感染外并无其他特殊意义.在慢性HBsAg携带者也可检出这种抗体,并有一定的规律性,但这种患者不出现抗乙型肝炎病毒表面抗原的反应.慢性感染时,患者体内抗核抗体属IgG类,但在急性感染时,抗核抗体则主要是IgM型.有时IgM型抗体仅仅是近期内乙型肝炎病毒感染的一个标志,而且反映了HBsAg消失和HBs抗体出现之间的一个间隙期(开窗期).
3.e抗原(HBeAg)是来源于病毒核心的一种多肽,仅在HBsAg阳性血清可以检测到,它与病毒DNA多聚酶的形成相平行.它的存在反映病毒在活动性复制,其血液传染性大,并容易进展成慢性肝炎.相反,相应抗体(抗HBe)阳性提示传染性相对较低,也提示一个良好的预后.
丁型肝炎病毒(HDV),或δ颗粒是一种特殊的RNA缺陷病毒,它只能在HBV存在的情况下才能复制,而不能单独复制.丁型肝炎病毒不是与乙型肝炎病毒同时感染,就是在乙型肝炎的基础上继发感染.受染的肝细胞内含有被乙型肝炎病毒表面抗原外壳包被的δ颗粒,该病毒感染的流行是全球性的,而且在许多国家随地区而异.吸毒者的风险较高,但与HBV不同的是这种病毒还没有侵及同性恋者.临床上,HDV感染的典型表现是异常严重的乙型肝炎(50%的暴发型乙型肝炎病毒感染与HDV合并感染有关),乙肝携带者的病情急剧加重,以及乙型肝炎病情进行性加重.
丙型肝炎病毒(HCV),现在已经知道是以前所谓的非甲非乙型肝炎的主要病因.这种单链,类黄病毒RNA病毒是导致输血后或散在的非甲非乙型肝炎流行的主要病因,依据氨基酸序列(基因型)的不同可分为许多亚型,这些亚型依地理位置变化,致病毒力也不相同.在被感染的病人,随着时间的推移,HCV的氨基酸结构也会发生改变,这种特征阻碍了HCV疫苗的研制.
即使在急性感染期,许多丙型肝炎患者无临床症状.HCV感染转变成慢性的发生率(约75%)显著高于乙型肝炎.所以,外表上看似健康的患者,通过检测抗HCV,常常不能发现丙型肝炎的存在.
戊型肝炎病毒(HEV)是一种RNA病毒,与急性流行性肝炎的发生有关,常常经水源传播.几乎所有发展中国家已有暴发.感染可能是严重的,尤其是孕妇,但不转为慢性,尚未发现慢性携带者.
庚型肝炎病毒(HGV)是一种新的类黄病毒病毒,在一些非甲非戊型肝炎患者中可检测到.HGV可能经血行传播,与一些慢性肝炎的发生相关.HGV和其他未被发现的病毒在一些无法解释的肝炎中的作用仍不清楚.
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