大肠肿瘤
结肠和直肠息肉
息肉(为临床术语,无病理学意义)是起自肠壁并突入肠腔的任何组织肿块.息肉可能无蒂或有蒂,其大小相差甚大.按组织学可将这些病变分为：管状腺瘤,管型绒毛腺瘤(绒毛腺样息肉),绒毛(乳头),腺瘤(伴或不伴腺癌),增生性息肉,错构瘤,少年息肉,息肉样癌,假性息肉,脂肪瘤,平滑肌瘤或其他较罕见肿瘤.
息肉发生率在7%~50%之间,其较高的数字系包括在尸体解剖时发现的极小息肉(往往是增生性息肉或腺瘤).常规钡剂灌肠可在约5%患者中发现息肉,而通过可曲式纤维乙状结肠镜,结肠镜或气钡双重对比灌肠法的检查,则可发现更多的病例.息肉往往呈多发性,最常见于直肠和乙状结肠,越接近盲肠发生的频率越低.在大肠癌患者中,约25%也有卫星式腺瘤样息肉.
对管状腺瘤癌变的危险性是有争议的,但大量证据表明,它们可能恶变.恶变危险性与其体积大小有关：直径1.5cm的管状腺瘤具有2%癌变的危险性,随着其体积增大,腺体就会发生绒毛的表现.一旦＞50%的腺体呈绒毛状,就被称为绒毛腺样息肉；其恶变的可能仍然与管状腺瘤一样,如有＞80%的腺体呈绒毛状,就被称为绒毛状腺瘤,约35%的病例会发生恶变.绒毛状腺瘤恶变的危险性较同等大小的管状腺瘤恶变的危险性大得多.
症状,体征和诊断
大多数息肉无症状.直肠出血是最常见的主诉.痛性痉挛,腹痛或梗阻可能是大病灶的征象.偶尔带长蒂的息肉可从肛门脱出.大的绒毛状腺瘤可能引起大量的水性腹泻,并可能导致低钾血症.
直肠息肉可能通过肛门指检触及,但常是经内镜检查发现的.因为息肉一般是多发性的,并可能与癌症并存,所以必须对全结肠进行全面的结肠镜检查,即使通过可曲式乙状结肠镜已发现病灶.在钡剂灌肠X线检查时,息肉呈圆形的充盈缺损.双重对比(结肠充气)检查具有很大价值,但是纤维结肠镜检查更可靠.
治疗
在全结肠镜检查后,必须用套扎器或电外科活检钳彻底摘除息肉；对未作肠道准备的患者切勿使用电烙术(切除性套扎或电灼法),因为结肠细菌产生的氢和甲烷有发生爆炸的危险.如果通过结肠镜切除未获成功,应考虑剖腹探查.大的绒毛状腺瘤恶变的可能性很大,必须完全切除.
癌性息肉的治疗取决于间变上皮向息肉蒂部的侵入深度,内镜切除界线的最近距离和恶性组织的分化程度.如果恶变上皮局限于粘膜肌层内,息肉蒂部有清楚的切除界线或病变是高分化型的,进行内镜下切除并作严密的内镜随访应该是足够了.浸润穿过粘膜肌层可侵及淋巴管并且淋巴结转移可能性增高.对低分化或那些在息肉蒂部切除界线尚不清楚的病变,则应进行结肠部分切除术.
息肉切除后,对其随访检查的时间安排尚有争论.大多数权威人士主张每年2次进行结肠镜全结肠检查(如果不能进行全结肠镜检查则可用钡剂灌肠),并切除新发现的息肉.如果每年一次连续2年检查未发现新的息肉,则以后每2~3年进行一次结肠镜检查.
家族性息肉病
一种杂合性的常染色体显性遗传性结肠疾病,可有100个或更多的腺瘤样息肉布满结肠和直肠.
5号常染色体长臂上的一个突变的显性的基因(FAP)是致病因素.如果不治疗,几乎所有的患者在40岁以前均会发生恶变.直肠结肠全切除术可以消除这种危险,但是因为腹部结肠切除术加回肠直肠吻合术后直肠的息肉常会退化,因此许多权威人士主张先进行这种手术.结肠次全切除术后需每隔3~6m对残留的直肠进行检查；新出现的息肉必须被切除或电烙.如果新的息肉出现过快过多面无法切除时,则需将直肠切除并作永久性回肠造口术.对本病患者和家属必须进行随访和遗传学咨询.
Gardner综合征是家族性息肉病的一个变型,伴有硬纤维瘤,颅骨或下颌骨骨瘤和皮脂腺囊肿.其他较少见的家族性息肉病的变型包括多发性结肠腺瘤和其他病变.
Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传性疾病,在胃,小肠和结肠内发生多发性错构瘤性息肉.症状包括皮肤和粘膜有黑色素沉着,特别是在唇部和齿龈.
其他息肉
青少年性息肉通常是非新生物性的,其生长速度往往超过血液供应,在青春期会自行离断.只有在发生无法控制的出血或肠套叠时方需手术.增生性息肉也是非肿瘤性的,常发生于结肠和直肠.炎症性息肉和假性息肉发生于慢性溃疡性结肠炎和结肠克罗恩病(参见第31节).
