概述
胃,肠内感染主要表现为上消化道症状(厌食,恶心,呕吐),腹泻和腹部不适.
(参见第148节Ⅰ型超敏反应性疾病中食物过敏和不耐受；第260节新生儿感染性疾病中的新生儿急性感染性腹泻以及第265节细菌性感染中的急性感染性胃肠炎)
胃肠炎所致水,电解质丢失对健康成人来说仅仅带来生活的不方便,但是对不能耐受这种丢失的人(如老年人,婴幼儿,虚弱者或同时患有其他疾病)来说会带来巨大的影响.
病因学和流行病学
胃肠炎的病因可以是非特异性的,不确定的或不明原因的,或由细菌,病毒,寄生虫或毒素引起的.如果能确定特异性的病因,则应避免使用特异性较小的术语"胃肠炎".
在美国,弯曲菌感染是引起腹泻疾病的最常见的细菌.志贺菌属,大肠埃希菌O157：H7血清型,贾第鞭毛虫属,诺沃克(Norwalk)病毒及轮状病毒引起的胃肠炎在人群中传播尤其常见.沙门菌属感染可以通过接触爬行动物获得(如美洲大蜥蜴,海龟).
引起胃肠炎的病毒包括诺沃克病毒和类诺沃克病毒,轮状病毒,腺病毒,星状病毒和萼状病毒.病毒性腹泻常通过污染的水源或食物或通过粪-口途径在婴儿,儿童和成人中流行.诺沃克病毒感染一年四季均可发生,大约40%儿童和成人胃肠炎暴发是由它引起的.在温带地区的冬天,轮状病毒是严重腹泻性疾病的主要原因,导致2岁以下儿童住院.在成人中,该病毒感染症状较轻,可能与已经获得免疫力有关.
某些肠道寄生虫,尤其是兰氏贾第鞭毛虫(参见第161节肠道原生虫中贾第鞭毛虫)可粘附或侵入肠道粘膜,从而引起恶心,呕吐,腹泻和全身不适.贾第鞭毛虫病在许多寒冷的气候中为地方性流行病(如落基山,美国北部和欧洲).该病可以成为慢性病,引起吸收不良综合征(参见第30节).通过人-人之间接触(如在日护理中心)或通过饮用污染的水(如来自河流)得病.另一种肠道寄生虫-隐孢子虫,引起水样泻,有时伴有上腹部绞痛,恶心和呕吐.在健康者中,通常症状轻,能自限；但在免疫缺陷的患者中,感染可以是严重的,引起大量的水,电解质丢失.饮用污染的水可能是隐孢子虫感染最常见的原因.虽然市政的供水中常常找到隐孢子虫卵囊,但是有多少百分比的水供中含有活的,具有传染性的卵囊还不清楚.
肠道流感或流行性感冒和一些类型的旅游者腹泻,可由细菌毒素或病毒感染引起.
病理生理学
某些细菌菌株产生肠毒素,后者减少肠道的吸收,并引起水,电解质分泌.在一些实例中(如霍乱弧菌肠毒素),通过化学方法提纯的毒素证实：单纯毒素即可引起小肠的大量水样分泌,从而充分证实了腹泻的发病机制.肠毒素可能也是其他腹泻综合征的发病机制(如大肠埃希菌肠毒素可引起"托儿所腹泻"和旅游者腹泻的一些暴发流行).
某些志贺菌属,沙门菌和大肠埃希菌穿入小肠或结肠粘膜,引起显微镜下可见的溃疡,出血,富含蛋白液体的渗出,以及电解质和水的分泌.不管病原微生物是否产生肠毒素,都可能出现这样的侵染过程及其后果.
胃肠炎可以在摄入植物(如蕈,马铃薯,庭园植物),海产品(鱼,蛤类,贝类)或受污染食物中所含的化学毒素而引起.
摄入重金属(砷,铅,汞,镉)可引起急性恶心,呕吐,腹泻.许多药物包括广谱抗生素有较大的胃肠道副作用.包括正常胃肠道菌群改变在内的多种机制发挥作用.
症状和体征
症状的特征和轻重取决于致病因子的性质,作用时间的长短,患者的耐受力和胃肠道累及的范围.起病常突然,有时十分明显,有厌食,恶心,呕吐,腹鸣,腹痛,腹泻(伴或不伴血液和粘液).还可出现周身不适,肌痛和虚脱.
如果呕吐引起液体的过度丢失,则会发生低氯血性代谢性碱中毒；如果腹泻更明显,则容易出现酸中毒.过度的呕吐或腹泻会引起低钾血症.也可出现低钠血症,特别是在补液中使用低渗性液体时.严重的脱水和酸碱失衡会引起头痛和肌肉,神经过敏.持久的恶心,呕吐和腹泻可导致严重的脱水和休克,伴有血管萎陷和少尿性肾功能衰竭.
可有腹胀和腹部压痛；严重的患者可能存在肌卫.可察见和扪及胀气的肠袢.即使没有腹泻,用听诊器也可听到肠鸣(这是与麻痹性肠梗阻鉴别的重要体征).还可出现细胞外液丢失(参见第12节水和钠代谢紊乱)的征象(如低血压,心动过速).
诊断
潜在污染食物,未经处理的地面水或已知胃肠道刺激物摄入史；近期旅游史；以及与患相同疾病患者接触史有重要意义.除非症状在48小时内消失,否则需检查粪白细胞计数和培养.虽然志贺菌,大肠埃希菌O157：H7血清型可能在结肠中引起无法与溃疡性结肠炎相区别的病损,但乙状结肠镜检查有助于诊断溃疡性结肠炎和阿米巴性痢疾.诊断有时也需要对呕吐物,食物,血液进行培养.嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染.
病史中常有大便次数增多,白细胞计数不高,缺乏肌紧张和局部压痛等可排除外科急腹症.然而,腹泻可以在急性阑尾炎,不完全性小肠梗阻,其他急腹症以及结肠癌中发生.
治疗总则
支持疗法是最重要的.患者需要卧床休息,方便地进入厕所或得到便盆.一旦恶心,呕吐较轻或停止,应该摄入葡萄糖-电解质口服液(参见第27节腹泻),滤过的肉汤,或加盐的肉菜清汤以预防脱水或治疗轻微的脱水.即使患者仍有呕吐,也应该多次少量进食上述液体,因为容量补充后呕吐可以消除.儿童可能较快发生脱水,应该给予适当再水化液(有些市场上可以买到).经常饮用的液体,例如碳酸盐饮料或运动型饮品,因缺乏正确的葡萄糖和钠的比例,不适于在不满5岁儿童中应用.如果呕吐持久或存在严重的脱水,则需要经静脉适当补充电解质(参见第157节霍乱).
如果呕吐严重且已排除外科急腹症,可注射止吐药(如肌肉注射晕海宁50mg,每4小时1次；每日肌肉注射氯丙嗪25~100mg以上)或口服普氯哌嗪10mg,每日3次(栓剂,25mg,每日2次).严重腹痛,可每4小时或6小时1次肌肉注射哌替啶50mg.应该避免使用吗啡,因为其会加重肠道肌肉张力,从而加重呕吐.
当患者能摄入液体而无呕吐时,可逐渐在饮食中增加温和食物(谷类,明胶,香蕉,烤面包).如果12~24小时以后,虽然有中度腹泻,但无严重的全身症状或便血时,则可以口服苯乙哌啶片剂或液剂(2.5~5mg,每日3~4次),洛哌丁胺(2mg,每日4次)或次水杨酸铋524mg(2片或30ml,每日6~8次).
抗生素的应用是有争议的,即使在特异性感染性腹泻的场合亦然,但是大多数权威推荐应用于有症状的志贺菌病的治疗(参见第157节志贺菌病).如果有明显的全身性感染,应该根据药敏试验选用适当的抗生素.但是对于单纯性胃肠炎患者,抗生素并无裨益,而且也无助于无症状带菌者迅速"消除".实际上,抗生素反而促进和延长沙门菌的带菌状态.滥用抗生素促进耐药菌的出现,应该制止.
