便 秘
排便困难或排便次数少,粪便坚硬或排便不尽感.
(参见第262节行为问题中的大便失禁和便秘)
症状
粪便嵌塞可以引起便秘,也可由便秘引起,特别常见于卧床老人,吞钡或钡剂灌肠以后.患者感觉直肠疼痛和里急后重,反复而徒劳地出入厕所.可发生痛性痉挛,在嵌塞周围流出水样粘液和粪便物质,酷似腹泻.直肠检查可发现坚实的,有时如石块,但往往像橡胶的油状粪块.
当大便习惯改变导致粪便次数减少或难以排出坚硬的大便时,可发生急性便秘.突然变化表明有器质性原因：患者主诉便秘仅几小时或几天应考虑机械性肠梗阻.无力性肠梗阻常伴有急性腹腔内疾病(如局限性腹膜炎,憩室炎),可并发各种创伤情况(头部损伤,脊柱骨折)或发生于全身麻痹之后.在所有这些情况下均应避免使用强泻剂.急性发作性便秘亦较常见于长期卧床的患者(尤其是老年人).由于便秘可能由许多药物引起,因此应详细了解患者的用药史,这些药物包括在肠腔内起作用的药物(氢氧化铝,铋盐,铁盐,消胆胺),抗胆碱能药,阿片制剂,神经节阻滞剂及许多安定药和镇静剂.
当排便习惯的改变持续几个星期或间断地发生且频率增加或程度加重时,应怀疑结肠肿瘤和引起不完全肠梗阻的其他原因.大便变细表明在结肠远端有梗阻性病变.应寻找引起疼痛或出血的局限性肛门直肠病变(例如肛裂),可能需要进行直立体位X线腹部平片,乙状结肠镜及钡剂灌肠.若无病变,可对症治疗(见下文).
慢性便秘常见的功能性原因可阻碍肠道的正常运动是因为结肠储存,运输和排空机制被扰乱,有时则因全身性疾病,如导致身体虚弱的感染,甲状腺功能减退,高钙血症,尿毒症或紫质症,但更多见的原因是局部神经性病变,如肠易激综合征(参见第32节),结肠无力(见下文),巨结肠(参见第261节胃肠缺陷中的先天性巨结肠).某些神经性疾病(例如帕金森病,脑血栓,肿瘤和脊髓损伤)是引起便秘的重要肠道外原因.精神因素是便秘最常见的病因.慢性便秘特别常见于老年人是由于与年龄有关的内源性结肠反射降低,低纤维饮食,缺乏锻炼和可引起便秘药物的应用.
许多人错误地认为每天排便是必需的,并且因排便次数不遂己愿而诉说便秘.虽然另些人的主诉是对排便不满意,但其特别注意粪便的某些外观(粗细,形状,色泽)和性状.最终导致滥用轻泻剂,栓剂和灌肠剂.过多的应用泻药可导致泻剂结肠(钡剂灌肠呈缺少结肠袋的"烟斗管"结构,故酷似溃疡性结肠炎)和结肠黑变病(黑色素沉积粘膜上,内镜检查和结肠活检时可见).
有强迫观念和行为的人试图通过完美的行为来控制自己的焦虑.他们可能把每天消除体内"不干净的"废物的需要夸大得过分重要.不能每天排便可能造成一种焦虑的循环,抑郁使排便次数减少,而不能排便又增加抑郁.这种患者往往成为慢性泻剂使用者,或者消耗大量时间进出厕所.
便秘是许多原发病(如肠易激综合征,抑郁)症状主诉(如腹痛,恶心,疲劳,厌食)的原因,患者不应期望每日一次大便可使所有的这些症状缓解.
诊断
在劝告或使患者对其排便习惯放心以前,医师必须通过直肠检查和乙状结肠镜检查,或必要时钡剂灌肠以排除严重的疾病.每个便秘者应该进行全面的体检,包括直肠指检排除肿块,对某些患者应作全血细胞计数,促甲状腺素,空腹血糖和电解质的检查.那些有顽固性,持续性或不常见症状的患者可能需要结肠镜检查.一旦有可能,那些能引起便秘的药物应该停用.应考虑给予个人心理咨询.
治疗
用以治疗便秘的药物归纳在表27-2.饮食应含有足够的纤维素以保证粪便有足够的容积.植物纤维大部分不被消化和吸收,可使粪便的容积增大,有些纤维成分还能将水分吸附到固体部分,使粪便变软而易排出.水果和蔬菜是值得推荐的食物,在膳食中可以补充可耐受的含麸谷物.比较受欢迎的是含未精制的麦麸(16~20g；2~3茶匙,每日2~3次)的水果或谷类食物配合食用.
应谨慎使用轻泻剂.有些可与多种药物呈化学性(四环素,钙和磷酸盐)或物理性(纤维素基质上的地高辛)结合而干扰其吸收.粪便的快速通过可使某些药物和营养物质冲出其最佳吸收点.原因不明的急性腹痛,炎症性肠病,肠梗阻,胃肠道出血及粪便嵌塞均为使用轻泻剂和泻药的禁忌证.
容积性泻剂(例如麦麸,棕金车前台,聚嗜二氧化碳钙和甲基纤维素)可提供纤维,是唯一可长期使用的轻泻剂.其作用缓慢而温和,是促使粪便排泄的最安全药物.合理恰当的用法是逐渐增加剂量最好是每日3次或4次口服,同时饮用足量的液体(每日额外饮用567g液体).以防浓缩的药物嵌塞-直至形成柔软的,较大容量的粪便.该方法产生的是自然效应,并非习惯所致.容积性泻剂可使便秘和腹泻正常化.
润滑剂［去污轻泻剂(如多库酯钠)］可使粪便软化而易于通过肠道.这类泻剂可以破坏粪便的表面屏障使水分进入粪块而软化,并增大其容积,后者增大可刺激肠蠕动,使软化了的粪便容易推进.矿物油能软化粪便,使粪块较易通过,但可减少脂溶性维生素的吸收.润滑剂和矿物油作用缓慢,可用于心肌梗死或肛门直肠外科手术后及需要长期卧床的患者.
渗透性泻剂可用于为患者作肠道诊断性操作前的准备,有时可用于治疗寄生虫感染.这类泻剂含有不易吸收的多价离子(如镁,磷酸盐,硫酸盐)或糖类(如乳果糖,山梨醇).这些物质可滞留在肠内,肠腔内渗透压升高,水吸入肠腔.容积增大而刺激肠蠕动,可使掺水而软化的粪便容易通过肠道.这些药物通常在3小时内起作用.
镁和磷酸盐可部分被吸收,在某些情况下是有害的(如在肾功能不全时).钠(含于某些制剂中)对心力衰竭可以产生不利影响.即使患者无这种原发病,如果经常或大量摄入这些药物,也可扰乱水和电解质的平衡.为准备诊断性操作或手术而清洁肠道的另一种方法是应用大量平衡的渗透性泻剂(例如聚乙二醇-电解质溶液).
分泌性或刺激性泻剂(如番泻叶及其衍生物,波希鼠李,酚酞,双醋苯啶和蓖麻油)常用于清洁肠道为诊断性操作做准备.分泌性或刺激性泻剂可通过刺激肠道粘膜或直接刺激粘膜下或肌间神经丛而发挥作用.有些可被吸收,在肝脏内代谢并经胆汁重新回到肠道.在应用6~8小时内,肠蠕动和肠腔内液体增加,伴有痉挛和排出半固体性粪便.若长期应用,可发生结肠黑病变,结肠神经变性,"惰肠"综合征及严重的水和电解质失衡.
粪便嵌塞的治疗可采用湿热(43.3℃)橄榄油60~120ml灌肠后再用少量(100ml)市售高渗溶液灌肠.如果无效,必须用手将嵌塞的粪块弄碎掏出.这种操作使患者很痛苦,因此建议使用肛周或肛门内局部麻醉(如5%利多卡因软膏或1%地布卡因软膏).有些患者需作全身麻醉.
解释工作是重要的,但对坚持认为自己排便是不正常的强迫症患者,尽管精神治疗可能有助于灌输比较合理的观念,但收效甚微.医师必须使患者明白,每天排便并非必要,肠道行使功能需要一定的机会,过多使用轻泻剂或灌肠(多于每3天1次),就会剥夺肠道正常活动的机会.治疗粪便"太细"或"太绿"的方法就是不要注视它.
