治疗
过去对胃和十二指肠溃疡的治疗集中于中和或降低胃液酸度,而现已转向根除幽门螺杆菌.对伴有急性溃疡的所有幽门螺杆菌感染的患者和过去经内镜或钡剂检查诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡的患者,即使无症状或正在进行长期的抗酸治疗,也应考虑进行抗菌治疗,因为根除幽门螺杆菌可预防远期并发症,尤其对过去史中有并发症(如出血,穿孔)的患者,就更为重要.
对幽门螺杆菌的抗菌治疗是不断发展的.因为没有一种抗生素能够治疗绝大多数的幽门螺杆菌感染,故不主张单一用药.最初推荐以铋剂为基础的三联疗法,现在受到更为简单的两联疗法的挑战,后者包括抗酸药.不管应用何种疗法,抗生素的耐药性,医师的建议及患者的依从性是决定治疗成功的关键.
H 2 拮抗剂在消化性溃疡的治疗中具有一定作用,但若单用,不再是主要的治疗措施,常作为抗幽门螺杆菌治疗方案中抗分泌药物.每种药物(西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁,尼扎替丁)虽具有不同的效力和半衰期,但都是组织胺H
2 受体的竞争性拮抗剂.组织胺在迷走神经和胃泌素刺激的酸分泌中具有重要作用,使得H2 拮抗剂能有效抑制基础酸分泌和由食物,迷走神经和胃泌素刺激引起的酸分泌,胃液量和由组织胺引起的胃蛋白酶也相应下降.
H 2 拮抗剂可被胃肠道很好吸收,其生物利用度为37%~90%,在服药后30~60分钟可发挥作用,其峰值在1~2小时,静脉给药的效应更为迅速,其作用持续时间与剂量呈正比,范围为6~20小时,可生成几种无活性或活性较小的肝脏代谢物,但大部分以原形经肾脏被清除,用药时应根据肾功能而调节剂量.血液透析可清除H2
拮抗剂,因此透析后需重新给药.对老年患者用药量应减少.
西咪替丁具有轻微的抗肾上腺素能作用,表现为可逆性的男性乳房发育,少见的是个别长期大剂量应用的患者(如分泌过多者)可出现阳痿.据报道应用各种H2
拮抗剂可出现神志改变,腹泻,皮疹,药物热,肌痛,血小板减少症,窦性心动过缓及在快速静脉给药后可出现低血压,这可见于＜1%的患者,但在老年患者中较常见.
西咪替丁可与P-450微粒体酶相互作用,可延迟其他药物的代谢物(如苯妥英,华法林,茶碱,安定,利多卡因)从该系统的清除,其他H2
拮抗剂的这种作用较西咪替丁为小.
质子泵抑制剂是壁细胞顶端分泌膜上质子泵(酸)泵(即H+
,K+ -ATP酶)的强抑制剂.它能完全抑制酸分泌,而且作用时间很长.
质子泵抑制剂是许多抗幽门螺杆菌治疗方案中的主要成分.在活动性十二指肠溃疡或胃溃疡抗菌治疗结束后,继续口服奥美拉唑每日20mg或兰索拉唑30mg,连续2周,可促进溃疡愈合,当非甾体类消炎药相关的胃溃疡或十二指肠溃疡患者需继续应用非甾体类抗炎药时,质子泵抑制剂对溃疡的愈合作用比H
2 拮抗剂更有效.
最初人们认为长期应用质子泵抑制剂易形成胃癌,但并非如此.同样服用质子泵抑制剂的幽门螺杆菌感染患者可出现胃萎缩,但不引起化生,也不增加发生胃腺癌的危险性.理论上,长期的酸抑制可引起细菌过度生长,肠道感染和维生素B12吸收障碍,但在实际中并未观察到.
某些前列腺素(特别是米索前列醇)可抑制酸分泌和提高粘膜的防御机制.前列腺素衍生物在治疗消化性溃疡病主要是作用于非甾体类消炎药诱发的粘膜损伤区域.对具有非甾体类消炎药诱发的溃疡高危患者(如老年患者,过去曾发生过溃疡或溃疡并发症者,同时正在服用皮质激素者),在服用非甾体类消炎药的同时,推荐口服米索前列醇200μg,每日4次.米索前列醇的常见副作用是腹部痉挛和腹泻,可见于30%患者中.米索前列醇是一种强堕胎药,绝对禁忌于未服用避孕药的育龄期妇女.
硫糖铝是一种蔗糖-铝复合物,可促进溃疡愈合,它对酸的分泌量和胃泌素分泌没有影响,其可能作用机制为抑制胃蛋白酶与其底物的相互作用,刺激粘膜前列腺素的合成和结合胆盐,硫糖铝对已发生溃疡的粘膜具有营养作用,这可能与其结合多种生长因子并促进其在溃疡部位集中有关.在胃的酸性环境中,硫糖铝可以分解并在溃疡基底部形成屏障,保护胃粘膜免受酸,胃蛋白酶和胆盐的损害.
硫糖铝的全身吸收极少,3%~5%的患者可发生便秘,硫糖铝可与其他药物结合,干扰其吸收.
抗酸药可缓解症状,促进溃疡愈合和减少复发.它价格相对低廉,但每天需服用5~7次,对溃疡愈合合理抗酸药方案为餐后1小时,3小时及临睡前服用液体15~30ml或片剂2~4粒,每日的抗酸药总量可产生200~400mEq的中和能力.
通常有两种抗酸药：(1)可吸收的抗酸药(如碳酸钠)产生快速,完全的中和作用,偶尔可短期使用以间歇性缓解症状,但因其可被吸收,持续应用可引起碱中毒或乳碱综合征.(2)不吸收的抗酸药(相对不溶解的弱碱)由于全身性副反应较少而常被选用,它可和盐酸相互作用,形成吸收差的盐,提高胃内pH,当胃内pH＞4.0时,胃蛋白酶活性下降,胃蛋白酶可被某些制酸药所吸附.制酸药可干扰其他药物(如四环素,地高辛,铁剂)的吸收.
氢氧化铝是一种相对安全的常用制酸药.由于铝在胃肠道内可结合磷酸盐,长期应用偶尔可导致磷缺乏,在酒精中毒,营养不良,肾脏疾病,包括正在接受血液透析的患者中,发生磷缺乏的可能性增加.氢氧化铝可引起便秘.
氢氧化镁较氢氧化铝的作用更强,但可引起腹泻.为了限制腹泻,许多专利的制酸药中含有氢氧化铝和氢氧化镁,有的则含有氢氧化铝和三硅酸镁,后者中和胃酸的能力较弱.因为少量的镁可被吸收,所以对有肾脏疾病的患者,应慎重使用镁制剂.
抗幽门螺杆菌治疗铋剂,甲硝唑和四环素联用治疗幽门螺杆菌感染是第一种也是最常应用的治疗方案之一.德诺(2片,每日4次,口服),四环素(500mg,每日3次,口服)和甲硝唑(250mg,每日3~4次,口服)连用2周可治愈80%的患者.现多推荐同时给予抗酸分泌的药物,连续4周,以促进溃疡愈合.副作用常较轻微,可见于30%的患者中,每日服用16片药物的复杂性会限制患者的依从性.瑞倍(400mg,每日2次,口服)和克拉霉素(500mg,每日4次,口服)连用2周是一种更新并具有同样疗效的方案.
质子泵抑制剂可抑制幽门螺杆菌感染,并可使溃疡快速愈合.由质子泵抑制剂引起的胃内pH升高可提高组织抗生素的浓度和效力,并可创造不利于幽门螺杆菌感染生存的环境.不推荐阿莫西林和奥美拉唑联用的两联疗法.持续2周应用奥美拉唑(40mg,每日2次)和克拉霉素(500mg,每日3次)的两联疗法根除率约为80%.以质子泵抑制剂为基础的两联疗法比以铋剂为基础的三联疗法更为简单,耐受性更好,但价格更昂贵.
有结果提示奥美拉唑或兰索拉唑加用两种抗生素的三联疗法连用7~14天是一种疗效高的方案.如给予奥美拉唑(20mg,每日2次)或兰索拉唑(30mg,每日2次)加用克拉霉素(500mg,每日2次)和甲硝唑(500mg,每日2次)或阿莫西林(1g,每日2次)共1周可治愈约90%的患者.以质子泵抑制剂为基础的三联疗法尚未获得批准,但它的主要优点在于治疗周期短,每日只需2次给药,极好的耐受性和非常高的根除率.
辅助治疗尚无证据表明改变膳食能促进溃疡愈合或防止复发,因此许多医师推荐只要剔除饮食中能引起患者不适的食物(如果汁,香料和脂肪食物)即可.牛奶曾作为治疗的主要食物,但不能促进溃疡愈合,实际上它可促进胃酸分泌.虽然没有确切资料表明中度饮酒会延缓溃疡愈合,但酒精是酸分泌的强烈刺激剂,溃疡病患者常应被限制饮用少量的低度酒.吸烟是溃疡病及其并发症发生的危险因素,并可延缓溃疡愈合,促进溃疡复发.溃疡病复发的危险性和延缓溃疡愈合的程度与患者每日吸烟量有关.
手术经过现行的药物治疗,需要手术的患者明显减少.适应证(见上文并发症)包括穿孔,内科治疗无效的梗阻,不能控制或反复的出血,胃溃疡恶变可能和内科治疗不能控制的顽固性症状.
急性穿孔常需紧急手术,越是延迟,预后越差.当有手术禁忌证时,可替用持续鼻胃吸引(最好在重症监护病房)和广谱抗生素.
手术后症状的发生率和类型随术式而异.胃切除术包括胃窦切除术,半胃切除术,胃部分切除术及胃次全切除术(即切除胃的远端30%~90%,并作胃十二指肠吻合术-BillrothⅠ式或胃空肠吻合术-BillrothⅡ式),伴或不伴有迷走神经切除.在胃切除术后,30%患者可出现明显症状,包括体重减轻,消化不良,贫血,倾倒综合征,反应性低血糖,胆汁性呕吐,动力障碍和溃疡复发.
体重减轻常见于胃次全切除术后,由于早饱感(因残胃腔小),为防止倾倒综合征的发生或其他餐后症状,患者可能会限制食物摄入.因为胃腔小,即使中等量进食,患者也会出现腹胀和不适,应鼓励少食多餐.胰胆旁路导致的消化不良和脂肪泻,特别是在BillrothⅡ式吻合术后,也可引起体重减轻.贫血常见(常为缺铁所引起,偶尔可因内因子缺乏或细菌过度生长导致维生素B12缺乏所致),也可发生骨软化.对全胃切除的患者,推荐每日肌注维生素B12作补充治疗,对胃次全切除的患者,若怀疑有维生素B12缺乏,也应作维生素B12补充治疗.
胃手术特别是切除术后可发生倾倒综合征,表现为进食后很快出现虚弱,头晕,出汗,恶心,呕吐和心悸,特别是在进食高渗食物后,这种现象被称为早期倾倒综合征,其病因学尚不清楚,但可能与自主反射,血管内容量收缩和小肠内血管活性物质的释放有关.改进膳食,包括少食多餐,低碳水化合物饮食常有帮助.反应性低血糖或晚期倾倒综合征是因为碳水化合物从胃腔内过快排空所引起.早期的血糖峰值可促进胰岛素的过多分泌,导致餐后数小时后发生症状性低血糖.患者宜摄入高蛋白,低碳水化合物和足够热量的饮食(采取少食多餐).
动力障碍包括胃轻瘫和粪石形成,可因胃运动收缩Ⅲ相降低所引起,见于胃窦部切除或迷走神经切断术后.腹泻特别常见于迷走神经切断术后,即使没有切除(幽门管重建术)也可发生.对十二指肠溃疡,最近推荐的术式是高选择性或壁细胞性迷走神经切断术(仅切断胃体部的传入神经,而不切断胃窦部的传入神经,使输出道功能不受限制),其死亡率低,并可预防由切除术和传统迷走神经切断术导致的疾病.
高选择性迷走神经切断术的术后溃疡复发率为5%~12%,切除术术后为2%~5%.术后溃疡可为内镜检查所诊断,通常对质子泵抑制剂或H2
拮抗剂治疗有效.对复发性溃疡,应通过胃液分析以确定迷走神经切断的完全性,若存在幽门螺杆菌,应行抗菌治疗,并通过血清胃泌素测定以排除胃泌素瘤.
(李兆东 李定国 译)
