概述
呕吐血液(呕血),经直肠排出鲜血(便血),排出柏油样黑便(黑便症),或胃肠道的慢性隐性出血.
消化道出血可发生于从口腔至肛门的任何部位,可以是显性出血,也可以是隐性出血.呕血或呕红色血液提示上消化道出血(其出血部位几乎都在Treitz韧带以上),常为急性出血,通常来源于动脉血管或曲张静脉.呕咖啡样血系因出血缓慢或停止,红色的血红蛋白受胃酸作用变成褐色的正铁血红素所致.便血常提示下消化道出血,也可因活动性上消化道出血迅速经肠道排出所致.黑便通常提示上消化道出血,但小肠或右半结肠的出血也可有黑便.通常上消化道出血量达100~200ml时才会出现黑便,在一次严重的出血后黑便可持续数日之久,不一定表示持续性出血.隐血试验阴性的黑色粪便可能因摄入铁剂,铋剂或各种食物所致,不应误认为出血所致的黑便.长期隐性出血可发生于消化道的任何部位,通过粪便标本的化学试验可以检出.消化道出血的常见原因列于表22-1.
症状和体征
消化道出血的表现取决于出血部位,失血速度及原发病或伴发病,如原有缺血性心脏病患者在消化道急性出血后可出现心绞痛或心肌梗死.伴发的心力衰竭,高血压,肺疾患,肾衰竭或糖尿病等可因严重的消化道出血而加重,可表现为休克(参见第204节).少量出血可表现为脉搏和血压的直立性变化(直立位脉搏增加＞10次/min或血压下降(10mmHg).对原有心脏病,外周血管疾病或服用影响外周血管药物的患者的直立位血压和脉搏变化的解释应谨慎.慢性失血患者可有贫血(如虚弱,易疲劳,面色苍白,胸痛或头昏)或肝硬化和门脉高压的症状和体征.消化道出血可能引起肝性脑病(继发于肝功能衰竭的精神状态改变)或肝肾综合征(继发于肝功能衰竭的肾衰竭).
诊断
在进行诊断性检查之前或同时,应采用输血和其他治疗方法以稳定病情.所有患者需要有完整的病史和体格检查,血液学检查,包括凝血功能检查(血小板计数,凝血酶原时间及部分凝血酶原时间),肝功能试验(胆红素,碱性磷酸酶,白蛋白,谷丙转氨酶,谷草转氨酶)以及血红蛋白和红细胞压积的反复监测.
有进食或服用制酸剂可缓解的上腹部疼痛史的患者,提示消化性溃疡病,然而许多溃疡病出血的患者并无疼痛史.体重下降和厌食提示消化道恶性肿瘤.吞咽困难提示食管癌或食管狭窄.出血前有呕吐或干呕提示食管的Mallory-Weiss撕裂,然而有50%的撕裂症患者并无这种病史.出血史(如紫癜,瘀斑,血尿)可能表明是一种出血素质(如血友病).血性腹泻,发热和腹痛符合炎症性肠病(溃疡性结肠炎,克罗恩病)或感染性结肠炎(如志贺杆菌属,沙门菌属,弯曲菌,阿米巴感染)的表现.鲜血便或大便隐性出血可能是结肠癌和息肉的首发症状,尤其是年龄在45岁以上的患者.60岁以上的无痛性下消化道出血最常见的原因是血管发育异常,憩室病及癌肿或溃疡性息肉.成形粪便表面带有鲜血提示出血来自远端结肠(如内痔).
服药史可揭示曾使用过破坏胃屏障和损害胃粘膜的药物(如阿司匹林,非甾体类消炎药),服用这些药物的数量和持续时间是重要的,许多患者并不知道大量的非处方镇咳药和止痛药中含有阿司匹林.
在对患者的生命体征作出评估后,体格检查应包括检查鼻咽部以排除来自鼻和咽部的出血.应寻找外伤的证据,特别是头,胸及腹部.蜘蛛痣,肝脾肿大和腹水是慢性肝病的表现.心脏瓣膜疾病与消化道出血有关；动静脉畸形尤其是胃肠粘膜的动静脉畸形可能与遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osler-Weber综合征)有关,其中消化道多发性血管瘤是反复发作性血管瘤的原因.皮肤指甲床和消化道的毛细血管扩张可能与硬皮病或混合性结缔组织病有关,直肠指诊对诊断肿块,肛裂和痔是必需的,粪便的颜色也应被记录,对粪便标本进行隐血试验可使检查臻于完善.
对疑有上消化道出血的患者应作鼻胃吸引和灌洗,血性鼻胃吸引物提示上消化道出血,但约10%的患者鼻胃吸引物阴性,咖啡样吸引物表明出血缓慢或停止,持续的鲜红色吸引物提示活动性大量出血,鼻胃吸引也有助于监测出血状况.
全视式内镜(采用可弯曲的内镜检查食管,胃和十二指肠)对明确诊断和确定出血部位具有很高的价值.在急性上消化道出血中,不能选用上消化道钡餐检查,因为其精确性低于上消化道全视式内镜,若有多个病灶,不能确定出血部位,而且还有可能影响随后的内镜检查或血管造影.
若无全视式内镜,可在病情稳定(36~48小时后)进行上消化道钡餐X线检查,对已确定有上消化道出血而全视式内镜检查阴性或不明确的患者,也可考虑进行上消化道钡餐检查,在检查前应恢复血容量并使患者病情足够稳定.
对于便血,可弯曲的乙状结肠镜检查常可发现远端病变(如痔,炎症性肠病,癌肿或息肉),可弯曲的乙状结肠镜和肛门镜也是检查便血的首选诊断性检查.若这些检查仍不能明确诊断,而出血不止,则需进一步检查.为了排除上消化道出血,应作鼻胃吸引检查,若吸引物无胆汁,而有血液或咖啡样血,应作上消化道全视式内镜检查,若有胆汁或无血液,则应根据便血程度作择期或急诊结肠镜检查.在足够清洁肠道(如口服硫酸盐类泻剂清除肠内血液,凝血块和粪便)后由经验丰富者作急诊结肠镜检查常可判定结肠出血部位.血管造影和锝标记的胶体或红细胞扫描可能有助于诊断,但仅在出血量较多时才可显示出血部位,限制了其应用价值.出血速度＞0.5ml/min(有的规定＞1ml/min)时,血管造影才可显示造影剂外溢.对便血停止的患者,应择期进行结肠镜检查.
对隐性出血的患者,应选择性应用消化道钡餐和内镜检查以明确诊断,选用前者或后者取决于以下因素：当地条件,熟练程度及患者接受程度.对下消化道出血的患者,应首选结肠镜检查,若无结肠镜或患者拒绝,可气钡对比钡餐灌肠和乙状结肠镜联合检查.若患者贫血和粪便隐血试验阳性,结肠镜检查优于钡剂灌肠.若起初钡剂灌肠和乙状结肠镜检查都是阴性或仅提示憩室,则应进行结肠镜检查.若下消化道检查阴性,而患者粪便隐血试验持续阳性或有上消化道疾病的症状,应作全视式内镜检查.若全视式内镜和结肠镜检查都是阴性而粪便隐血试验持续阳性,应考虑进行包括小肠全长的上消化道系列检查,小肠镜检查,锝标记的胶体或红细胞扫描检查.
治疗
呕血,黑便或便血在被否定前应被视为急症.对严重消化道出血的患者应被收入重症监护病房,并由有胃肠病专家,胃肠外科医师和熟练护士组成的小组进行处置.在活动性消化道出血,特别是有咽反射功能不全和反应迟钝或意识丧失的患者中,由吸入血液所致的呼吸道并发症常可成为该病发病率和病死率的主要原因.为了防止意识改变患者的这种并发症,应考虑作气管内插管以保证呼吸道畅通.
失血的评价和恢复 绝大多数消化道出血患者可自动停止(如约80%无门脉高压的上消化道出血患者可自行停止).大量出血常表现为脉率＞110次/分,收缩压＜100mmHg,直立位血压下降≥16mmHg,少尿,四肢湿冷和由于脑血流灌注减少所致的精神状态的改变(精神混乱,定向力障碍,嗜睡,意识丧失,昏迷).红细胞压积是失血的有价值指标,但若出血在几小时前发生,则不一定准确,因为通过血液稀释完全恢复血容量需要数小时.若有进一步出血的危险,血管并发症,合并其他病态或严重疾病及老年患者,通常需要输血使红细胞压积维持在30左右,现多推荐成分输血.在血容量适量恢复后,还需严密观察继续出血的征象(如脉搏加快,血压下降,呕新鲜血液,再次出现稀便或柏油样便).
若患者正在呕吐,作为一种监视继续出血或再次出血的手段,可使用鼻胃管(多用Salem泵).若胃内有血块,尤其在准备作诊断性内镜前,可用粗大的Ewald管洗胃.
特殊治疗视出血部位而定.对出血已控制的消化性溃疡患者的治疗,参见第23节.虽然在一些医院已采用内镜下凝固疗法(如双极电凝法,注射硬化剂,热探头或激光)可暂时性控制出血,有时也需要紧急手术,特别是对年老患者,早期手术控制胃出血可减少病死率.在诊断性内镜检查时,可用内镜下凝固治疗活动性溃疡出血或溃疡灶内可见的非出血性血管.活动性静脉曲张破裂出血可用加压素或奥曲肽,食管胃填塞管(Sengstaken-Blakemore)或胃填塞管(Linton),内镜下套扎或硬化剂疗法,经颈肝内门体分流术(TIPS).
或在极少情况下需要门体分流手术治疗.尽管内镜下套扎或硬化剂治疗是绝大多数医院治疗食管静脉曲张破裂出血的主要手段,但尚无一种完善的方法.对套扎或硬化剂治疗失败的患者,可考虑作经颈肝内门体分流术,分流手术或肝移植.血管造影术在上消化道出血诊断和治疗中的作用有限,但有潜在意义,若病灶已被查明,导管可留置该处,可供输注加压素或作栓塞治疗.
绝大多数下消化道出血的患者无需特殊的紧急治疗.对于严重的进行性憩室出血,可能需要手术或作动脉内输注加压素的血管造影术.对于严重和反复的结肠血管瘤出血,可首选热探头或双极电凝法的内镜下凝固疗法,对内镜治疗失败的血管瘤患者,可采用手术治疗.其他下消化道出血病灶(如息肉或癌肿)可在结肠镜下作息肉切除或手术切除.急性或慢性内痔出血常采用内科治疗,无效者可经肛门镜采用橡皮筋结扎,注射,凝固或手术方法进行治疗.
