胃肠道疾病的诊疗常规
(参见第37节中的内镜逆行胰胆管造影(ERCP),经皮经肝胆管造影术和肝活检,第26节慢性胰腺炎中的胰泌素试验)
胃肠道疾病的诊断和治疗需要采取经权衡过的,适应个体化的综合性治疗方法.内镜,放射性核素扫描,血管造影,CT及MRI等检查虽有高度的精确性,但费用昂贵并具有致病危险,即便这样广泛检查仍有50%的有胃肠道主诉的患者被诊断为无结构异常的"功能性"疾病(参见第21和32节).因此,为了减少不必要的检查和制定有效的治疗方案,必须认真收集病史,进行全面的体格检查,并结合患者的生物学和社会心理因素进行综合考虑.
病史和体格检查仍是诊断的基础.病史的收集应采取交谈方式,鼓励患者自发地陈述症状,而不是直接的回答问题(参见第21节).交谈时应先提出一些简单的问题(如"你哪儿不舒服？"),然后才是需要说明的问题(如"疼痛是什么时候开始的？"或"怎样能减轻疼痛？").根据这些资料,医师可通过进一步的提问(如"服用制酸剂能减轻疼痛吗？"或"呕血过吗？")使诊断假设得以修正.只有在考虑某些特定的诊断时,才可提出让患者回答"是"或"不是"的问题.
针对性的体格检查将有助于鉴别诊断.如诉有柏油样黑便的患者在被体检时发现肝肿大,可将原先考虑的胃炎或消化性溃疡的诊断扩展为肝硬化合并食管静脉曲张或消化道癌肿的肝转移,并进一步提问患者的饮酒史,体重减轻或检查皮肤上的蜘蛛痣,从而作出更有针对性的诊断.
对有胃肠道主诉患者的进一步检查有许多方法,但应根据患者的病史和体检结果作出合适的选择.
食管的X线检查
除了标准钡餐外,X线电影或荧光照相术有助于检出食管的某些解剖异常(如食管蹼)和评价食管运动障碍性疾病(如环咽肌痉挛和失弛缓症).
食管镜
食管镜可作为诊断性检查的手段用于评估疼痛或吞咽困难,明确结构异常或出血部位,采集活检标本等.其治疗作用包括取异物,凝固法或曲张静脉套扎法止血,激光或双极电凝法缩小肿瘤以及蹼膜或狭窄的扩张.食管镜检查无绝对禁忌证,通常只需喉的局部麻醉和静脉内予以镇静剂即可,易于在门诊开展.并发症少见,多与给药有关(如呼吸抑制).极少发生出血或穿孔.
食管测压检查
食管测压检查常用于评价有吞咽困难,烧心感或胸痛的患者,它可测定食管上端和下端括约肌的压力,观察食管推进功能的效果和收缩情况,发现异常收缩等,可用于诊断失弛缓症,弥漫性食管痉挛,硬皮病及下端食管括约肌压力过低或过高,评价某些治疗措施(如抗食管反流术,失弛缓症的气体扩张术)的效果.其操作是将一小气囊经咽喉置于食管内进行.其并发症极为少见,但可有鼻道的损伤.
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