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毒蛇
全世界3000种毒蛇中仅约15%被认为对人类是有毒的(表308-1).在美国约有25种蛇是毒蛇或有毒性唾液分泌物,除阿拉斯加,缅因州和夏威夷外,其他各州的毒蛇都是本地的.在美国虽然每年有8000多人被毒蛇咬伤,但其中死亡者每年不到6人,大多数为儿童,老年人,某些宗教派中耍弄毒蛇的教徒和未治或治疗不力者.大多数系被响尾蛇咬伤而且几乎所有死亡者均被响尾蛇咬伤所致.被其他毒蛇咬伤的大多为铜头蛇和少数的棉口蛇(一种水中的噬鱼蛇).珊瑚蛇占所有蛇咬伤的＜1%.每年被动物园,学校,养蛇场,业余和职业养蛇者所收养的进口蛇咬伤约100例,多数被咬者为男性青年,其中50%是中毒的,而且多发生于故意玩弄蛇或使蛇恼怒的时候,咬伤的部位以四肢为最常见.
蛇毒的化学和病理生理学
蛇毒是复杂的物质,主要是具有酶活性的蛋白质.虽然酶起着重要作用,但一些更重要的蛇毒可能是分子量较小的多肽.大多数蛇毒成分似乎与受害者多种生理受体部位结合,因此武断地将蛇毒分为"神经毒素","血液毒素"和"心脏毒素"是肤浅的,可能导致临床判断的错误.
大多数北美颊窝毒蛇(响尾蛇)的蛇毒所含的毒性蛋白成分可引起局部和全身作用.这些作用可引起局部组织损害,血管损伤,溶血,弥漫性血管内凝血(DIC)样(去纤维蛋白)综合征(见下文)和肺,心,肾及神经病变.响尾蛇蛇毒可改变毛细血管通透性,进而使电解质,胶体和红细胞通过血管壁外溢到被咬部位和其他器官(如肺,肾,心以及罕见的中枢神经系统).起初为水肿,低白蛋白血症和血液浓缩.后来,血液和体液集中到微循环而导致休克,低血压和乳酸性酸血症(lactic acidemia).有效循环血容量下降可增加心脏和肾脏衰竭.在严重响尾蛇咬伤的病例,可见血小板减少(血小板计数＜20000/μl)或同时伴有其他凝血障碍.蛇毒引起的血管内凝血可激发去纤维蛋白综合征,而导致呕血,血尿和内出血.肾脏衰竭可能继发于低血压,溶血或血管内弥散性凝血样综合征的严重肾小球滤过率降低.某些严重响尾蛇咬伤者可见蛋白尿,血红蛋白尿和肌红蛋白尿.大多数北美颊窝毒蛇的蛇毒仅引起轻微的神经肌肉传导改变,而莫哈维和东部菱背响尾蛇的蛇毒可引起严重的神经损害.
珊瑚蛇(眼镜蛇)的蛇毒主要含有神经毒成分,可引起神经肌肉传导阻滞.由于缺乏明显的蛋白溶解酶活性,故咬伤部位的症状及体征轻微.
症状,体征和诊断
蛇的类别 大多数颊窝毒蛇咬伤的局部症状和体征是咬伤部位及邻近组织立即出现明显的灼痛,水肿(通常在10分钟内,很少超过30分钟)以及红斑和瘀斑.若不治疗,水肿发展迅速并可在数小时内累及整个肢体.可出现区域性淋巴管炎和肿大触痛的淋巴结并伴有受伤部位表面的体温升高.在中等度或严重响尾蛇咬伤时,瘀斑常见,在咬伤后3~6小时内出现于咬伤的部位.被东方及西方菱背响尾蛇和大草原,太平洋及树林响尾蛇咬伤后,大多数都十分严重；而被铜头蛇和莫哈维响尾蛇咬伤后则不严重.皮肤可出现紧绷,变色；8小时内通常在被咬部位出现疱疹并常可出血.这些变化通常是表浅的,因为北美响尾蛇咬伤仅局限于皮肤和皮下组织.若不治疗,咬伤处的周围坏死常见,并且周围的表浅血管可有血栓形成.大多数蛇毒作用的高峰出现于咬伤后4天之内.
全身性症状包括恶心,呕吐,出汗,发热,全身乏力虚弱,感觉异常,肌肉自发性收缩,精神状态改变,低血和休克.响尾蛇咬伤者可有橡胶味,薄荷味和金属味.莫哈维响尾蛇咬伤可引起呼吸抑制.响尾蛇蛇毒中毒可引起范围广泛的凝血异常,包括凝血酶原时间(按国际正常化比率测定)或部分凝血致活酶激活时间(aPTT)延长,血小板减少,低纤维蛋白原血症,纤维蛋白降解产物升高或上述变化共同存在的类似于弥漫性血管内凝血(去纤维蛋白)的综合征.出血可发生于被咬部位或粘膜,可见呕血,黑粪和血尿.大多数病例,血细胞比容明显上升是继发于血液浓缩的早期现象,后来可因补液和凝血障碍所致的失血而可使血细胞比容下降.在严重病例,溶血可使血细胞比容迅速下降.
珊瑚蛇咬伤时,疼痛和肿胀轻微或缺如,并且常常是短暂的.全身症状可延迟到8~24小时,创口周围常有感觉异常,数小时内肢体乏力明显.病人可有明显的虚弱和嗜睡,感觉可有变化,包括欣快感和倦睡.颅神经麻痹也可出现,包括上睑下垂,复视,视力模糊,发音障碍和吞咽困难及多涎.接着可出现呼吸窘迫和肌肉搐搦.一旦珊瑚蛇蛇毒中毒的神经效应出现,抗蛇毒素很难使之逆转,尽管给予治疗仍可持续3~6日,不治病人死于呼吸衰竭.
蛇毒中毒的程度 蛇咬伤中毒的严重程度取决于蛇的大小和种类,注入蛇毒的数量,伤口的数目,咬伤的部位和深度(例如头部和躯体咬伤比肢体咬伤严重),被咬者的年龄,体重和健康状况,咬伤和开始治疗之间的时间和被咬者对蛇毒的易感(反应)性.
在文献上有时将蛇毒中毒用数字分等级,但根据局部变化,全身症状和体征,凝血参数和其他实验检查结果分为轻度,中度和重度较为实用(表308-2).蛇毒中毒的分级应按最严重的症状或体征或实验检查结果来分,蛇毒中毒可从轻度很快发展为重度,因此必须连续重新评估.
毒蛇牙印 牙印可提示侵犯毒蛇的种类,但不能作为阳性鉴定.按蛇的颌骨解剖为基础的典型牙印模式,在现场是不被发现的.响尾蛇可留下1或2个牙印或咬伤和其他牙齿标志；单个牙印很常见.无毒蛇咬伤通常有多个牙印.
治疗
毒蛇咬伤属医学急诊,需立即处理.在开始治疗前,必须明确蛇是否有毒以及是否发生蛇毒中毒,因为有毒蛇咬伤并不一定注入蛇毒("干咬"的发生率在响尾蛇咬伤中约占20%~30%；珊瑚蛇咬伤约占50%).若未发生蛇毒中毒或咬伤系无毒蛇所致,则咬伤可按穿透伤处理.对所有的蛇毒中毒,最好与地区毒品控制中心联系.
现场处理 被蛇咬伤者应远离蛇的侵袭区,病人避免用力并消除其疑虑,保暖并尽快转运至最近的医疗单位.受伤部位应松松地固定在心脏水平以下的功能位置,应除去所有的戒指,手表和缩窄的衣服.不要给服兴奋剂,止血带,切开,吸引,冷冻疗法和电休克均为禁忌证.在美国,响尾蛇咬伤时不主张用(皱纱绷带)压力固定法,因为这样可增加局部坏死.若在响尾蛇咬伤后数分钟内,直接用长角大甲虫置于牙印上连续抽吸30~60分钟,可能是有益的.
第一线救助人员(例如医务辅助人员)应保持病人的气道畅通和呼吸,输氧,建立静脉注射的通道并立即将病人送至最近的医疗机构.
急诊室处理 详细的病史---咬伤的时间,蛇的描述,现场处理的类型,原有的医疗健康状况,对马制品的过敏性,蛇咬伤和治疗的病史以及完整的体检.所有蛇咬的病例不论有毒或无毒均应观察12小时以上.所有的响尾蛇咬伤(除轻微病例外),在病人到达急诊室时应检查全血计数(包括血小板),凝血情况(凝血酶原时间,部分凝血致活酶激活时间,纤维蛋白降解产物),电解质,血尿素氮,肌酐和尿液分析.中度和重度中毒者,应作血型和交叉配对和肌酐激酶检查,一般每4小时1次共12小时,然后改为每天1次.严重病例应作心电图和胸部X线检查.若在现场未补液,则应静脉滴注生理盐水和乳酸化的林格溶液,注射的部位可选未受累的肢体,并且病人应置于心脏监护之下.珊瑚蛇咬伤时,神经毒性蛇毒的作用需观察氧饱和度和基线以及系列肺功能(如高峰气流量和肺活量).
初期治疗 对中度和重度响尾蛇蛇毒中毒,抗蛇毒素仍是主要的治疗措施,有中毒证据并且在咬后30分钟至8小时有进展的病人应给予抗蛇毒素治疗,现唯一商业批准的抗蛇毒素是马血清制剂,若要用抗蛇毒素必须在试用前作马血清(包括包装)的皮肤过敏试验,即使阴性结果也不能排除过敏反应(参见第148节Ⅲ型过敏反应性疾病).若皮试结果阳性而中毒威胁到生命或肢体时,可先用H
1 和H2 阻滞剂治疗,然后在严密观察并有处理过敏反应装备的情况下给予抗蛇毒素治疗.对抗蛇毒素的早期反应常见,通常因滴注太快所致.一旦发生反应,应立即停止抗蛇毒素的滴注,应给予肾上腺素,H1
和H2 阻滞剂及等渗液体.一般在进一步稀释抗蛇毒素并减慢滴速后,仍可恢复应用抗蛇毒素.
抗蛇毒素的效果与时间及剂量相关；在4小时内应用最有效,而在12小时后应用则效果较差,虽然在24小时后应用仍可逆转凝血障碍.首剂剂量应根据局部变化的严重性和进展情况,全身症状和体征或当时的实验检查结果而定.响尾蛇毒素中毒的最轻病例不必用抗蛇毒素,中等度病例首剂需10~15小瓶(100~150ml),重度病例首剂至少要15小瓶(≥150ml).深度循环虚脱的病人,首剂应该20小瓶(200ml).棉口蛇(水噬鱼蛇)蛇毒中毒一般需较小剂量.铜头蛇和俾格米响尾蛇咬伤一般不必用抗蛇毒素,但儿童,老年人或原来健康不佳的病人(如糖尿病,冠心病)应考虑用抗蛇毒素.
重组的抗蛇毒素应稀释于250~1000ml无菌生理盐水或5%葡萄糖溶液,缓慢静脉滴注,开始10分钟的滴速为50~75ml/h,若无反应,其余的可在1小时内滴完.切勿将抗蛇毒素注射于手指及足趾.除有休克和低血容量外,儿童或老年的静脉补液应尽量减少到最小剂量.每15~30分钟测量1次近咬伤部位3点的肢体周长和进展的水肿边界,对以后要加用的抗蛇毒素剂量有指导作用.若局部变化,症状和体征及实验检查变化有进展,则可每1~2小时重复1剂抗蛇毒素.
若诊断为珊瑚蛇咬伤中毒,可给予5小瓶抗蛇毒素.若症状发展,可再加10~15小瓶.呼吸麻痹时,病人应置于重症监护室观察.
Cro Tab是一种新的抗蛇毒素,该抗毒素的获得是通过用北美颊窝蛇毒免疫绵羊,诱导产生IgG,然后将收获的IgG化学分离,再用木瓜蛋白酶消化以获取纯化的Fab片段.在美国的多中心临床试验表明Cro Tab安全有效,即时和迟发性过敏反应发生率低.
地区毒品控制中心或地方动物园可为毒蛇咬伤,包括非本地蛇咬伤提供咨询.这些机构备有咨询医生的名单及抗蛇毒素索引,该索引是由美国动物园和水生养殖学会及美国毒品控制中心学会定期发布的.该索引对可用于抗所有本地毒蛇和大多数各种外来毒蛇的抗蛇毒素,按地区和备有的小瓶数量作归纳分类.
必要时应给予抗破伤风治疗.临床出现感染体征时可给抗生素；抗生素的选择应根据创口培养结果而定.低血容量休克需补充等渗液体.严重凝血缺陷(如细胞或血块凝固或溶解异常,血小板活性障碍),需输入成分红细胞,新鲜冷冻血浆,冷沉淀物或血小板.在给予足够量的中和性抗蛇毒素以前,不要给予血制品.在急性期应用皮质类固醇是无价值的,并且是禁忌的.
一旦呼吸窘迫第一体征出现,应立即给氧并提供机械性辅助呼吸(参见第66节).可能需作气管内插管或气管切开,特别当出现牙关紧闭,喉水肿和流涎过多时更有指征.当严重中毒但不存在呼吸衰竭问题时,可考虑静脉注射苯二氮 类给予轻度镇静.疼痛可用麻醉药,肢体切忌放冰.
若出现水泡,血性疱疹或浅表坏死,可在第3~10天分期进行外科清创.伤口应敷裹好并每天检查.
后续治疗 筋膜切开术一般没有必要,只有当血管严重受损,内腔隙压≥30mmHg并且在1小时内对抬高肢体,对静脉注射甘露醇(1~2g/kg),对再增加10~15小瓶抗蛇毒素均无反应时,才考虑作筋膜切开术.应在咬伤后2日内检查关节的活动,肌肉张力,感觉和周长.为避免挛缩,应在固定期间经常作些轻微运动,逐渐从被动到主动活动.后续治疗还包括旋流无菌温水浴治疗,清创和每天清洁伤口.病人仰卧时伤口应敷以无菌纱布和松弛的绷带,而当病人走动时绷带略扎紧.接受抗蛇毒素15小瓶以上的病人,75%在第7~21日后可发生血清病(Ⅲ型超敏反应---参见第148节),可表现为发热,关节痛,皮疹,淋巴结肿大和偶见的周围神经炎.血清病一般可在门诊用H1
阻滞剂和皮质类固醇进行有效的治疗.
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