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药物治疗的有效性概述
临床主要应关切的问题是药物的效能,安全性,剂量,给药方案的复杂性,用药数目,药物价格和病人服药依从性.
剂量 虽然剂量在不同人之间有相当大差异,甚至差异可高达5倍,但通常必须降低剂量.一般情况下,使用低治疗指数的药物,开始用量约为成人剂量的1/3~1/2.如一病人有一种临床问题可被一种药物所加剧,特别是这种药物的消除可随老龄化而降低,则通常开始剂量应当减少约50%.
依从性 依从性受许多因素影响,但不是年龄因素本身(参见第301节病人依从性).约40%的老年人不遵从医嘱服药,一般是少于处方上的用药(低依从性).
需加注意的几类药物
某几类药物(包括利尿药,抗高血压药,抗心律失常药,抗帕金森药,抗凝血药,精神药物,降血糖药和镇痛药)对老年人会造成特殊的危险.
利尿药 低剂量噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪或氯噻酮12.5~25mg)能有效地控制高血压,而且比用大剂量时更少地引起低血钾症和高血糖症的危险.这样,通常很少需要补钾,剂量高于25mg/d已经和死亡率增高相关联.
抗高血压药 高血压治疗在老年人是有效的.最近几个研究的分析指出,只有18名老年病人,需要治疗达5年之久以防止心血管并发症.不同类别的抗高血压药在白种老年病人具有可以相比较的效能；然而,钙通道阻滞药和利尿药对老年黑种病人是非常有效的.是否任何一类抗高血压药因保护老年人生活质量都是可取的还不清楚.如果在能耐受的情况下,利尿药和β-受体阻断药可作为首选,因为这些药物能降低老年病人心血管并发症的危险.β-受体阻断药的禁忌证包括慢性阻塞性肺部疾病和周围血管性疾病；可乐定的禁忌证为抑郁症；血管扩张药和α-受体阻断药则为潜在性的直立性低血压,短时作用的双氢吡啶类(如硝苯地平)由于其增加死亡率的危险而不应当使用.
抗心律失常药 抗心律失常药对年老病人和年轻病人都有相同的适应证和效能.然而,由于药物代谢动力学的改变,某些药物(如普鲁卡因胺,奎尼丁,利多卡因)剂量用于老年人应当减少.此外,某些药物(如美西律；IC类药物恩卡尼,氟卡尼)的显著的不良反应危险随着年龄增长而增加.具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清除率平均降低50%,因而开始用维持剂量要低(0.125mg/d),以后根据药物效应和血清地高辛水平加以调整.
抗帕金森病药 老年病人的左旋多巴清除率降低,老年人对体位性低血压和意识模糊反应也较敏感.因此,老年病人开始应当用小剂量左旋多巴,并应对不良反应进行仔细监护(参见第179节).那些服用左旋多巴产生意识模糊的病人,不可能更好地耐受新的多巴胺受体激动药(如溴隐亭,培高利特,普拉克索,罗匹尼罗).因为患帕金森病的老年病人,可能有认知受损,故应避免使用抗胆碱能药.
抗凝血药 老龄化并不改变华法林的药物代谢动力学,但可能增加对抗凝血作用的敏感性.(经研究尚不能肯定老龄化本身增加出血的危险.某些研究中发现,年龄大于75岁患有心房颤动的病人脑出血的危险增加).较年老的病人,一般需要降低华法林的负荷剂量(＜7.5mg)和维持剂量(＜5mg/d).老年人如果停用药物(如手术前),回到正常凝血状态也较缓慢.
精神药物 对非精神病性的焦虑不安病人,抗精神病药物控制症状仅稍好于安慰剂.虽然抗精神病药物能降低偏执狂,但有可能加重意识模糊(参见第171节).较年老的病人特别是妇女会增加通常是不可逆的迟发性运动障碍的危险.镇静作用,体位性低血压,抗胆碱能效应和静坐不能等症状,在服用抗精神病药物的老年病人可高达20%,而且药物引起的帕金森症状在停药后还可持续6~9个月.当需服用一种抗精神病药物时,开始剂量应约为通常成人剂量的1/4,以后再逐渐增加.应用新的非典型抗精神病药物(如奥氮平,quetiapine,利斯哌酮)引起锥体外系功能不全的危险较少,这对老年人是一种潜在的优点.但是老年人应用这些药物的经验还有限,降低剂量仍是需要的(如利斯哌酮公认的剂量是1~2mg/d),老年人对奥氮平的耐受相当好.
抗焦虑药和催眠药的应用也应予商确(参见第173节).不同的苯二氮类药物在解除焦虑症状方面显现出相等的效应,选择哪一种药物取决于药物的药代动力学和药效动力学.在应用催眠药之前,应当寻找失眠的原因和处理方法.一般来讲,宁可应用短时和中时的消除半衰期＜24小时作用的苯二氮 类(如阿普唑仑,劳拉西泮,奥沙西泮,替马西泮)用于镇静和催眠.长时作用的苯二氮类应当避免使用,因为有引起药物在体内蓄积和毒性增加的危险,可导致嗜睡,记忆损害以及损害平衡而发生跌倒和骨折.用于治疗焦虑症和失眠如有可能应当限制用药时期,因为可以引起耐受性和依赖性的产生；撤药时可导致失眠和焦虑的反跳.丁螺环酮是一个5-羟色胺受体部分激动剂,在治疗焦虑性疾患方面与苯二氮类一样有效,老年病人剂量用到30mg/d耐受仍良好.该药抗焦虑作用开始缓慢(可到2~3周),对紧急病例可能是一个缺点.唑吡是一个非苯二氮类催眠药,但它主要结合于苯二氮类受体亚型上；年老病人失眠,应用5~10mg的剂量耐受良好.唑吡超过苯二氮类的优点是很少扰乱睡眠类型,较少反跳作用以及较少的潜在依赖性.组胺阻断剂(如苯海拉明,羟嗪)因具有抗胆碱能作用不推荐老年人应用.
抗抑郁药物是治疗老年人抑郁症的主要药物,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI,如氟西汀,帕罗西汀,舍曲林)一般认为是可供选用的抗抑郁药.这些药物显现出和三环类抗抑郁药一样的疗效而产生较少的毒性,特别是当过量应用时.氟西汀可能的缺点之一是该药特别是其活性代谢物具有长的消除半衰期.帕罗西汀具有更强的镇静作用,还有抗胆碱能作用,并能抑制肝脏细胞色素P-4502D6酶活性,这样可阻碍一些药物的代谢,如某些抗精神病药,抗心律失常药和三环类抗抑郁药.舍曲林具有更强的活性,腹泻是常见的一个不良反应.这些药物的剂量应当减少到50%.
三环类抗抑郁药是有效的,其中最小不良反应的药物用于老年人最适宜.那些具有显著抗胆碱能作用(如阿米替林,米帕明),抗组胺作用(如多塞平)和抗多巴胺作用(如阿莫沙平)的药物最好避免使用.去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲替林和地昔帕米开始剂量以10~25mg/d为最适宜,两药具有低的抗胆碱能效价强度,去甲替林具有最小的α受体阻断降压作用.过量时可产生心脏和神经毒性,故应阻止企图自杀倾向的病人应用这些药物.曲唑酮具有低抗胆碱能强度,比三环类药物的心脏毒性小,对焦虑不安病人是有用的,但该药能产生阴茎异常勃起.安非他酮无心脏毒性,但却能增加癫样发作的危险.较新的药物有米氮平,萘法唑酮,文拉法新,应保留在病人对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不产生疗效或不能耐受时使用.哌醋甲酯能选择性用于治疗曾有过脑卒中或现有内科疾病的老年抑郁症病人,该药生效迅速.
降血糖药 降血糖药包括胰岛素和磺酰脲类.它们所用的剂量应当调节适宜,使之即可防止症状性高血糖症而又不引起低血糖(参见第13节).老龄化能降低胰岛素的清除率,但所需的剂量依赖于胰岛素耐受的水平.这种耐受性在Ⅱ型糖尿病人中存在着广泛的差异.磺酰脲类药物的应用引起的低血糖症的发生率随着年龄而增加.氯磺丙脲并不推荐使用,因为老年病人有增加低钠血症的危险,及因为该药作用时间长,如果发生毒性或低血糖症时是危险的.
甲福明是一双胍类药物,经肾脏排泄,增加周围组织对胰岛素的敏感性,能单独或与磺酰脲类合用,可有效地用于老年病人,但是,老年病人长期用药的疗效与安全性尚未确定.乳酸性酸中毒是一种稀少的但是严重的并发症,这种危险随着病人肾脏受损程度加大和年龄增加而增加.
曲格列酮能与胰岛素或口服降血糖药合用,能增强周围组织对胰岛素的作用,老年病人对该药耐受良好.然而考虑到与肝脏毒性有关,故可作为备用药物.如果疗效未显现(如HbA1
c的减少＞1%),就应当停用曲格列酮.
阿卡波糖随食物一起服,能降低饭后血糖升高,或与其他降血糖药一起用,对某些病人有助于改善血糖控制.阿卡波糖可有胃肠不能耐受的问题.
镇痛药 非类固醇抗炎药(NSAID)是其中应用最广的药物,有几种无需处方即可购得(参见第167节及第50节中的类风湿性关节炎).某些资料表明水杨酸盐,噁丙嗪和萘普生的清除率在老年病人中降低.消化性溃疡和胃肠道上部出血是NSAID的最严重的后果；已经使用NSAID,当剂量增大则危险上升.某些NSAID(如布洛芬,双氯芬酸,双水杨酸酯)较少引起上消化道出血.老龄化似乎不增加NSAID引起的胃肠道不良反应的危险,但如果这些并发症发生的话,在老年人的患病率及死亡率都是相当高的.当NSAID与华法林合并应用,其上部胃肠道出血的危险增加10倍以上.对由NSAID诱发的胃病变具有高危险的病人,能加用米索前列醇或更强的胃酸抑制剂如奥美拉唑和兰索拉唑,这些药物能降低形成消化性溃疡的危险性.NSAID引起肾脏损害的危险在老年人可能增加.监测血清肌酐是合理的途径,特别是对那些存在其他危险因子的病人(如心力衰竭,肾功能受损,肝硬化伴腹水,失血容量,应用利尿药).在不久的将来,环加氧酶-2抑制剂可能对老年病人提供比NSAID更大的安全性.
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