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呼吸困难
呼吸困难是临终病人最害怕的症状之一,也可能是最痛苦的症状,它有多种原因,是可以治疗的.例如肺炎所致呼吸困难可用抗生素,胸膜渗出所致可作胸腔穿刺.然而,对于马上就要故世的病人,为了不增加痛苦,这些措施是不必要的.不管呼吸困难的原因是什么,病人都可以通过无创性,无损伤的措施而提高舒适度.
氧在开始时对纠正低氧血症是有帮助的,而从鼻管吸氧通常是很舒服的.即使不再有某些好处,继续吸氧对病人及其家属仍可有心理学上的安慰作用.
舌下含服2~10mg吗啡或需要时每2~4小时皮下注射2~4mg吗啡有助于减轻呼吸急促和气喘.小剂量吗啡可使延髓对CO2
潴留或氧降低的反应性减小,从而在不产生明显的呼吸抑制的情况下减轻呼吸困难和焦虑.
利尿药很少用于治疗临终病人的充血,因为这些病人都有典型的血容量减少.当病人迅速恶化,不久人世时,不应再给予静脉内补液或作鼻饲,因为补给液体会加重充血,使病人更不舒服.即使病人在数周内未接受过液体补给,常常在死亡时有肺充血发生.充血最好用干燥药治疗,如局部用东莨菪碱凝胶每8~12小时0.25~0.5mg,每8小时舌下含服莨菪碱0.125mg或在需要时每4~6小时肌注苯海拉明25~100mg.
病人有粘稠分泌物时可用生理盐水喷雾.支气管痉挛和支气管炎症可用舒喘灵喷雾或口服,肌注肾皮质激素.
苯二氮 类常有助于解除伴随呼吸困难的焦虑.非药物性的有益措施包括开窗或开电扇产生凉爽气流和维持环境安静.
厌食
临终病人中常有厌食和体重减轻.家属常常难以承认病人吃得很少,因为承认一个所爱的人拒绝吃东西意味着承认他将死去.吃得少的原因很可能是容易治疗的情况,如胃炎,便秘,口腔念珠菌病,疼痛和恶心,应予处理.某些病人可从皮质类固醇(地塞米松2mg或强的松10mg每日3次)或甲地孕酮等开胃药中得益.然而,如果病人很快将死时,应劝告家属喂食喂水均无必要,不能维持病人安宁.
静脉输液,TPN和鼻饲均未显示能延长临终病人的寿命.这些都会增加病人的不适,可使其存活期缩短.人工喂食的临终病人更易发生肺充血和肺炎.人工补液会使炎症的水肿和疼痛加剧.相反,饥饿和脱水会产生镇痛效应,使病人不觉得不舒服.唯一提到的在临终时脱水引起的不适是口干,用湿棉签或冰块擦嘴即可轻易解除.
应婉转地告诉病人家属,病人即将故世,喂食无助于增加其体力或推迟其死期.应向家属提供具体的建议,如给病人喜欢吃的食物,量要小,食物应易于吞咽.也应帮助家属用其他办法来表示他们的关心和爱护,并让他们安心,病人吃得很少或不吃东西并不受苦.
即使非常虚弱和有恶液质的病人在中断进食和进水后,仍可活几个星期.应告诉家属,不给病人水分并不会导致其立即死亡.在这段时间里必须给以支持性护理保证其舒适.这些护理包括良好的口腔卫生(刷牙,口干时用冰块).进行口腔卫生护理也可让家属在临终病人护理中发挥有益的作用.
恶心和呕吐
许多重病人会有恶心,但常无呕吐.会造成恶心的情况包括胃肠道问题,如便秘和胃炎；代谢异常,如高钙血症和尿毒症；药物副作用；继发于大脑恶性病变的颅内压升高；和精神社会应激.治疗应根据可能的病因而定,例如有胃炎的病人就应停用非类固醇抗炎药而用H2
受体阻断药.反之,病人已知或疑及有脑转移,可因颅内压升高而致恶心,此时最好试用肾皮质激素.胃膨胀或反流引起的恶心,可口服或皮下注射胃复安,它能增加胃张力和收缩同时松弛幽门括约肌.
如果轻度恶心的原因查不出,可给予苯噻嗪类作非特异治疗,如口服异丙嗪25mg每日4次,或丙氯拉嗪10mg饭前服用(如不能口服,可肛门给药25mg每日2次).抗胆碱能药如东莨菪碱和抗组胺药如敏可静可在许多病人中预防复发性恶心.
用于顽固性恶心的二线药物包括氟哌啶醇(开始时每6~8小时口服或皮下注射1mg,然后增至15mg/d)和5-HT3
受体拮抗药枢复宁(口服或皮下注射)及谷尼色创(granisetron),这些药虽然价格昂贵,往往对恶心有极好的效果.
癌症在腹部扩散时,病人常因恶性肠道梗阻而产生恶心和疼痛.临终病院中一般避免作静脉输液和胃管吸引.恶心,疼痛和肠痉挛症状可用东莨菪碱控制,每天1~2mg,分次舌下,局部或皮下用药；也可用吗啡口服或直肠给药；或任何前面列表过的止吐药.皮质类固醇如地塞米松4~6mg,静脉或肌内注射每日3次,可在肿瘤部位减轻炎性阻塞.然而静脉输液会加重梗阻处水肿.肠梗阻引起的疼痛和恶心在大部分病人中均可经保守治疗而消退.
便秘
由于缺少活动,使用阿片类药和抗胆碱能药以及减少了液体和食物纤维摄入,临终病人常有便秘.泻药有助于预防粪便嵌顿,特别是在使用阿片类药的病人中.对所有病人都应了解其大便习惯.一天两次使用大便软化剂(多库酯)和一轻度刺激性泻药如Casanthranol或番泻叶,对大部分病人都会奏效.对刺激性泻药曾产生肠痉挛的病人可增加多库酯单用的剂量或用渗透压性泻药如乳果糖或山梨醇(后者便宜得多,又同样有效),开始时15~30ml每日2次,可增加剂量到见效.
病人有软粪便嵌塞时可用比沙可啶栓剂或盐水灌肠.硬粪便嵌塞则先作矿物油灌肠再用指挖,并可同时用短效苯二氮(如劳拉西泮)或镇痛药.解除嵌塞后,病人应严格遵守有关食谱以防复发.定期的肠道运动对临终病人的舒适是至关重要的.
褥疮
许多临终病人卧床不动,进食很少,呈恶病质,很容易发生褥疮.要预防就应每2小时翻动病人以解除压迫,可使用特别的床垫或持续充气床.导尿管只应作最后手段,通常只是在换床垫有疼痛时,或是病人或家属有强烈要求时才用.
精神错乱
疾病终末期可能出现的精神改变会使病人和家属都很难受,尽管许多病人自己并不认识到这一点.精神错乱是常见的,原因很多,包括药物,缺氧,代谢障碍,内因性中枢神经系统疾病.如果知道原因,可作简单的治疗,假如这能使病人和家属,朋友进行更有意义的交流.否则,如果病人自觉良好,对周围事物并无觉察,这时最好还是不作治疗.可能的话,医生应知道病人和家属的愿望再决定治疗.
应寻找造成精神错乱和烦躁的简单原因.烦躁和不安静往往因尿潴留而引起,使用导尿管即可迅速解除.衰弱病人的精神错乱会因不能睡眠而加重.烦躁的病人可从苯二氮类药得益,然而苯二氮类药本身也可能引起精神错乱.疼痛控制得不好可能是失眠或烦躁的原因.如果病人正接受适当的镇痛治疗,晚间用镇静药会有帮助.有镇静作用的抗组胺药如苯海拉明可在就寝时使用,25~50mg,尽管在老年人中这可能引起抗胆碱能的副作用.三环类抗抑郁药也有效.通常可在睡时用阿米替林25mg.多塞平的抗胆碱能活性比阿米替林小,在老年人中更安全,可在睡时用10~30mg.小剂量氟哌啶醇(0.25~1mg)可对烦躁的或妄想狂样幻想病人有帮助.对于能吞咽的病人,硫利达嗪的镇静作用比氟哌啶醇更强而且更少产生锥体外副作用,剂量为25~50mg.
对精神错乱的非特异治疗包括要求家属和探视者不厌其烦地告诉和提醒病人他在哪里,在做什么.有严重的疾病终末期烦躁而其他措施无效时,可用巴比妥类药.此时家属也应参与决定使用此类药.戊巴比妥见效快,作用短,可在需要时每4小时肌注100~200mg.长效的苯巴比妥可口服,皮下注射或直肠给药.咪达唑仑是短效的苯二氮类,也常有效.
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