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症状控制
肉体和精神上的痛苦在疾病终末期是常见的.病人通常害怕他们的痛苦会延续下去而且没有人能控制它.解除此类不安将使病人能够尽可能地享受生活并把注意力集中在即将来临的唯一结局---死亡上.
症状控制最好能建立在病因学上.例如高钙血症所致的呕吐在治疗上和颅内压升压性呕吐是不同的.然而,要不要查出某个症状的原因还取决于检查是否令人难受和确实有用.有时,最好还是采用非特异性治疗或依次试用各种治疗.
由于一个症状可以有多种原因,而且在病情恶化时,会对治疗出现不同的反应,治疗时必须严密观察并反复进行评价.药物过量或不足都应避免,尤其是药物处置可因疾病而改变.
当病人的预计存活期不长时,严重的症状往往促使采取治疗措施.有时,担心症状加剧的心理比症状本身更使病人痛苦,而病人所需要的就是医生保证有办法治疗.另外一些时候,症状非常严重,可能的诊断并无大的区别,那就应该立即控制症状.
对临终病人而言,使其感到舒适的措施,包括短期的经验性治疗试验,常常比详尽的诊断检查更好.
疼痛(参见第167节)
约有一半的癌症临终病人有剧烈的疼痛,其中半数人从未得到适当的缓解.患系统衰竭和痴呆症的临终病人也普遍有剧烈的疼痛.通常,疼痛的持续,不是因为无法控制它,而是因为病人,家属和医生对疼痛和药物的观念有误,特别是对能解除疼痛的阿片类药.
病人对疼痛的感觉程度是不同的,取决于某些因素,如疲劳,失眠,焦虑,抑郁和恶心.用支撑性环境来统盘解决这些因素有助于控制疼痛.
镇痛药的选择主要取决于疼痛的程度,这只能通过谈话和观察来确定.所有疼痛都能被恰当的药物在正确剂量下解除,同时可出现镇静或精神错乱.常用药物是：轻度疼痛用阿司匹林,对乙酰氨基酚或非类固醇抗炎药；中度疼痛用可待因或羟二氢可待因；重度疼痛用二氢吗啡酮或吗啡.在第167节中有详细的镇痛药使用的讨论.下面讨论的是它们在临终病人中使用的特殊性.
阿片类镇痛药 在疾病终末期,口服阿片类药是最适合,价效关系最好的途径.直肠给药时,吸收较慢,但首过效应要小得多.吗啡栓剂或丸剂可按口服时使用的和需要时滴定的同样剂量从直肠给予.阿片类药物经静脉或皮下使用要比肌内注射好,因为后者会引起疼痛而且吸收不恒定.除了长效制剂以外,阿片类镇痛药的常用有效剂量间隔是3~4小时.昼夜不停地用阿片类药可避免疼痛发作.
当阿片类药有其适应证时,医生就应有信心地使用适当的剂量并持续使用以预防疼痛.大众和专业人员所持的保留态度常常可悲地限制了它的恰当使用.药物依赖可部分造成阿片类药的习惯性使用,但是除了需要避免漏药产生的戒断症状外别无其他问题.心理依赖极罕见,故在使用处方剂量阿片类药的疼痛病人中是不相干的.
吗啡是疾病终末期最常用的阿片类药.可能的不良反应包括恶心,镇静,精神错乱.对便秘应作预防性治疗.通常,病人对吗啡的呼吸抑制和镇静作用会产生较大的耐受性,但对其镇痛和致便秘作用的耐受性则较小.
吗啡口服时,最好用控释剂型,每天2次用药可产生稳定的吗啡水平(即释型吗啡制剂需每3~4小时使用一次).然而,它的作用产生较慢.通常在短作用阿片类药物控制疼痛的剂量基础上换算出病人的控释型吗啡的等镇痛剂量.即释型吗啡制剂可留作冲击疼痛使用.
双剂量规则是有用的.首先,假如某个剂量会严重抑制呼吸功能,它通常比稳定的耐受剂量的两倍要大得多.其次,当稳定的剂量变得不合适时,重新控制疼痛一般需要原剂量的1.5倍或更高.
无法口服时,吗啡可由栓剂或肠道外给予(或者甚至可由片剂或20mg/ml的溶液舌下给药或置于口腔中).在医院里,吗啡一般是通过病人控制的静脉注射泵来给药的.在收容院中用得更多的是皮下PCA泵,可以避免为提供稳定的药物镇痛水平而维持静脉通路的困难.附有导管的25号皮下针可以留置3~7天.最高浓度为50mg/ml的吗啡溶液可以间歇地一次1ml经导管推入,或者通过一个像随身听那样大小的PCA泵持续地输入.持续性皮下输液的速度一般维持在每小时0.1~1ml.每小时输入几毫升也曾成功过.然而要维持针头部位则难得多.使用输液泵,病人可留在家里.护士每周上门两次更换皮下注射部位.
二氢吗啡酮的作用约是吗啡的5倍,并可用更高的浓度(直至100mg/ml),更适宜于接受持续皮下给药的病人.
芬太尼是唯一可以通过贴片局部使用的阿片类药,贴片可以稳定地释放药物72小时,然后应予更换.至少需24小时才能达到最大镇痛作用,至少在3天内不应增加剂量.在等待芬太尼达到稳定状态期间,应给病人使用短效阿片类药.芬太尼可致精神错乱和谵妄.贴片除去后,需经18小时,血清中芬太尼水平才会降低50%,因此不良反应可持续一天以上.
哌替啶不宜用作持续性疼痛的治疗,因其作用短暂,不能产生稳定的镇痛作用,而且其代谢物有毒性,在较低剂量时就可引起精神病和中枢神经系统的过度兴奋.同样,喷他佐辛,布托啡诺和其他混合性激动-拮抗药也不能使用,因为强度低,口服和肌注吸收不稳定,不良反应的发生率较高特别是精神病.
佐剂镇痛药 使用佐剂药控制疼痛常可使阿片类药用量减少.皮质类固醇广泛用于疾病终末期以减轻炎症和肿胀所致疼痛.三环类抗抑郁药如阿米替林,去甲替林和多塞平有助于控制疼痛.抗惊厥药如丙戊酸盐,卡马西平和最近出现的gabapentin都是有用的佐剂,尤其对神经系病变的疼痛.苯二氮 类对于因病人焦虑而加剧的疼痛有效.
麻醉药 对于控制疼痛有经验的麻醉医师能解除局部范围的剧烈疼痛而副作用很少.内置硬膜外或鞘内导管可持续滴注镇痛药,并常混有麻醉药.专门的疼痛治疗小组也可提供各种神经阻断技术.
非药物治疗 疼痛改变术,如引导性精神想象法,催眠,松弛术,可对某些病人有帮助.牧师所作的应激和焦虑咨询或精神支持会很有帮助.
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