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灼伤感染的预防 有效的预防性护理必须在伤后尽早开始,必须严格坚持,直至伤口愈合.使用局部抗菌药以维持正常的系统生理状况和预防进一步细菌在伤口生长繁殖.
为预防链球菌性蜂窝织炎,这是一种罕见但能威胁生命的感染(β-溶血性链球菌所致),Ⅱ度或Ⅲ度的灼伤病人通常应口服青霉素Ⅴ,在最初几天,每天1~2g,分4次服用.对青霉素过敏的患者,则可口服红霉素,每天1~2g,分4次服用.对大面积灼伤,每天500万u青霉素G,肌内或静脉注射,连续3天,用以预防链球菌性蜂窝织炎.其他常规使用的抗生素一般不予推荐,以免促使细菌发生耐药性.
营养 下列情况需给予积极的营养支持：灼伤面积＞20%BSA,伤前营养不良,并发败血症或伴有其他创伤(如骨折),体重下降＞10%.后3种情况常与死亡率增高相关.
在灼伤治疗补液后1~2天开始营养支持疗法(参见第1节).最好经口进食,因其并发症少,且较便宜.但如食欲差,面部灼伤或吞咽困难,则很难或不能经口进食.如经口进食量不足而肠胃蠕动和吸收功能正常,则可肠内(插管)进食作为补充进食或提供全部营养支持.对与灼伤相关的长期胃和结肠梗阻,反复手术或败血症的患者,则可采用肠外营养的办法,肠外营养的并发症比肠内营养多.
手术处理 环绕肢体的Ⅲ度灼伤的焦痂,需要作焦痂切除术,例如某肢体原先可扪及的脉搏消失,而其余肢体的脉搏很容易摸到.如单个肢体比其余肢体凉,并毛细血管再充盈时间长,可怀疑周围性缺血,用多普勒超声可证实这种缺血.如高度怀疑有外周缺血存在,即使还有多普勒脉冲也应松解绷紧的焦痂.对未侵及深层组织的皮肤灼伤,作焦痂切开术时的切口深度只需到达真皮层而不宜涉及皮下组织或脂肪.为确保充分放松,切口应超越被焦痂绷紧的部位.某些看上去全厚层的焦痂还保留着部分痛觉,因此在作松解切开时需用1%利多卡因局麻止痛.
深Ⅱ度和所有Ⅲ度灼伤均应即时外科切除或清除焦痂,以封闭伤口,并且最好在灼伤后1~4天内进行.切除失活组织,避免焦痂下脓毒症,促进创面早期闭合,缩短住院时间,改善功能.预计在3周内没有愈合希望而需作切除的区域应确定,并且要决定切除的次序.如灼伤范围广泛,问题涉及病人的生命,应首先清除最大的灼伤部位,以迅速减少开放性灼伤创面的容积.最先可切除并能成功地接受植皮部位是背,胸和腹部.一次切除的面积,包括供皮部位,不超过30%BSA.若问题不是存活问题,而涉及到美观和理想的功能,则首先应按手,上肢,足和下肢的次序切除焦痂.面部焦痂应作保守性切除,软组织保留越多越好,面部焦痂切除要迅速.
切除后,创面需用皮片覆盖.可供移植的皮肤可用自体皮片(患者自己的皮肤)；同种皮片(通常为取自尸体的活皮肤)；或异种皮片(猪皮).自体皮片是永久性的,它可以片状植皮(密实的皮肤小片),也可以网孔状植皮(供体皮肤用网状制皮机按一定间距作许多小切口,使皮片能覆盖较大的创面).供皮稀少时可用网孔状植皮,但不用于灼伤面积＜20%BSA的患者.网状植皮愈合后表面不平呈格栅状,有些伤口有过度增生的瘢痕.灼伤面积＞40%BSA的深度灼伤,往往缺乏足够的自体移植材料,但可每隔2周在同一采皮区重复取皮一次,这样就能长期扩展自体移植皮肤的供应.同种移植和异种移植均为暂时性的,10~14天后都将被排斥,故必须以自体移植皮代之.但在大面积严重的灼伤时可起挽救病人生命的作用.一种由人工真皮再生模板组成的皮肤替代系统可代替皮片,当再生模板诱导病人细胞完全形成新皮肤(又称新真皮)后,该模板就发生生物退化,这种皮肤是永久性的.
物理疗法 早期的理疗很重要.定位,夹板,锻炼和压力包扎均有助于灼伤愈后的功能和外貌.皮肤张力和活动较高的体表部位(如面部,手,关节,大腿和胸部),最易形成瘢痕和挛缩.
最重要的治疗手段是抬高肢体,特别是腿或手灼伤的病人.在所有时间内肢体均应放在高于心脏的位置上,一天中暂时放低位置的时间不能超过20分钟.因门诊病人卧床并抬高肢体有困难,故腿部灼伤者常需住院治疗.
累及关节的Ⅱ度或Ⅲ度灼伤均需夹板固定.应按图8用棉花卷纱布包扎手及腕部,每个手指应分别包扎.掌心应加外垫以保持掌指关节和指间关节处于微屈状态.腕部和肘部可用上肢吊带固定.门诊病人的腿部一般不用夹板固定.
对大面积灼伤病人,应在入院后尽快用夹板把关节固定于功能位置.在早期治疗时这种固定必须非常合适并经常予以检查,防止肢体挛缩,后者可加重水肿.随着水肿的消退,需经常调整夹板以使固定更加合适.在创面移植和创面愈合以前,不能撤除夹板.在整个恢复期内均应该用敷料和绷带包扎,使关节保持在功能位置.
在植皮前为了保留功能,关节应作主动和被动锻炼,每天1~2次.随着早期水肿的消退,活动和定位将会比较自如.植皮后,受累部位通常应保持固定5~10天,以保证术后锻炼开始前植皮的稳定性.
随访护理 告知病人要保持伤口的清洁,干燥和高位；按要求换敷料,每天2次；换新敷料前应用清水彻底清洗掉上次使用的残留药物；按医嘱服用抗生素和回医院复诊.对门诊病人需进行随访,观察伤口；清创；观察蜂窝织炎；进一步估计灼伤深度；评价和安排门诊,职业和物理疗法；和考虑切除疗法.对于不太严重的灼伤,首次随诊通常在灼伤后24~48小时内进行.以后根据灼伤严重性和灼伤深度以及患者对于灼伤护理的能力而定,必要时每隔24~72小时随诊一次.
(马永沂 译)
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