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灼伤
由热,辐射,化学或电接触引起的组织损伤导致蛋白质变性,灼伤区水肿和因血管渗透性的增加所致的血管内液体容量的丢失.
灼伤是一种由外部热源引起的皮肤和深部组织温度的升高,以致细胞死亡,蛋白质凝固或焦化.最常见的原因是皮肤接触了火焰,高温液体和高热物体或气体.灼伤的广度和深度取决于来自热源热能的量.
辐射灼伤通常是因皮肤过度暴露于太阳的紫外线照射所致(晒伤),但也可因长期或强劣暴露于其他紫外辐射源(如晒黑床)或X射线源及其他辐射源所致.
化学灼伤可由强酸,强碱,酚,甲苯,芥子气或磷酸引起.所有这些化学品均可造成组织坏死,并可在数小时缓慢扩展.
电灼伤起因于它的产热,其温度可达5000℃.这是因为电流的绝大部分阻力就在带电导体与皮肤接触处.电灼伤常累及其下面组织；损伤的面积和深度,任何可能都有(参见第277节).进行性坏死和痂皮脱落通常比原先呈现的病损更加严重并且波及深层组织.电灼伤,特别是交流电引起者,可即刻造成呼吸麻痹,心室纤维性颤动或两者均发生(参见第206节).
症状和体征
灼伤的深度分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度.Ⅰ度灼伤表现红肿,触痛非常敏感,表面常潮湿,轻压后表面明显而广泛地变白,无水泡形成.
Ⅱ度灼伤可有或无水泡,水泡底部呈红斑状或发白伴有纤维蛋白渗出,创面底部触觉敏感,轻压变白.
Ⅲ度灼伤一般无水泡产生,创面白而质柔软或呈黑色炭化皮革样；也可能因皮下有凝固的血红蛋白而呈鲜红色.苍白的Ⅲ度灼伤常被误认为正常皮肤,但压之皮下血管不会褪色.Ⅲ度灼伤一般无感觉或感觉减退,毛发很易从毛囊扯落.常需经3~5天的观察后才能区别深Ⅱ度和Ⅲ度灼伤.
并发症
系统并发症(如低血容量休克,感染)和呼吸道换气功能损伤比局部损伤对生命的威胁更大.即使是小面积灼伤,感染仍是灼伤死亡率的主要根源及功能丧失和影响外貌,特别是手和脸部的重要原因.血管收缩导致外周的低灌流,特别是灼伤区,造成该区域宿主防御的重大缺陷,助长了细菌的入侵.坏死的组织,温暖,周围灌流的不足和潮湿是细菌生长繁殖的理想条件.伤后不久通常以链球菌和葡萄球菌为主,5~7天后则以革兰氏阴性菌为主,混合菌丛也常可出现.灼伤发生的确切过程,包括灭火用的材料,可为细菌污染创面的程度及可能发生的感染提供重要线索.
有警觉性的人常因仅吸入蒸气而造成下呼吸道的灼伤,但警觉性受损害者则可因吸入了高温气体而立即造成上呼吸道阻塞.气道水肿可以引起缓慢发展的上气道阻塞；小气道肺泡毛细血管的化学灼伤可引起迟发的进行性呼吸衰竭.木头,塑料燃烧产生的毒性物质(氰化物,毒性乙醛,一氧化碳),吸入后,可引起咽喉,上气道的热损害以及通气功能损伤.另外,吸入的一氧化碳因与血红蛋白结合可导致氧气输送明显减少.
灼伤者的心律失常多因低血容量,低氧,酸中毒或高血钾所致.在使用心脏病药物之前,首先要纠正上述代谢紊乱.但室性心动过速和心室颤动例外,应立即治疗,同时检测代谢异常.为检测代谢异常,特别是老年病人,应监测脉搏,血压,体温,心电图,动脉血气和红细胞压积.
低钾血症常见于复苏早期.因早期补液中一般没有钾,又因服用的利尿剂可使病人体内储存的钾耗失,也可因一部分钾可能流失到含有低张力的0.5%硝酸银的敷料中去.血清钾浓度应保持在＞4mmol/L.硝酸银也可使钠和氯流失到敷料中,有时可导致严重的低钠血症,低氯血症和低血氯性碱中毒.
含钠复苏液的稀释作用再加上蛋白流失到焦痂下的水肿液体中,通常可导致低白蛋白血症.在整个复苏期中应持续补充胶体溶液,其速率的大小应使血中白蛋白浓度维持在约2.5g/dl和总蛋白高于5g/dl.血清中大部分钙与白蛋白可逆地结合,因此低血钙可能是低白蛋白的结果.血清钙离子通常是正常的,但也应定期检测.每天都应补充钙,磷酸盐和镁.
因低血容量或心力衰竭所致的组织灌注不足可导致代谢性酸中毒.血的pH＜7.2时应静脉滴注碳酸氢钠(参见第12节代谢性酸中毒).
复苏期间补液不足引起外周血管收缩,可引起局灶性组织灌注不足.而局灶性组织灌注不足也可由焦痂或筋膜的紧缩所致,应作焦痂切开术或筋膜切开术.
肌肉缺血性收缩,挤压伤,深度烧伤或肌肉电灼伤可引起肌红蛋白尿.初期的尿排除量成人应维持在每小时100ml,儿童＞1ml/(kg.h)；渗透性利尿是需要的,成人可给予甘露醇12.5g静脉注射,每4~8小时1次,必要时可缩短间隔时间直至肌红蛋白尿消失.有严重肌红蛋白尿的成人应给予碳酸氢钠50mmol静脉注射,每4~8小时1次,使尿碱化.同时密切观察血清和尿液的pH值,目的是使尿液pH＞8.血红蛋白尿可因灼伤后红细胞破坏所致,其治疗同肌红蛋白尿.如不给予及时正确的治疗,肌红蛋白尿或血红蛋白尿均可引起肾小管坏死.
大面积灼伤病人常出现低体温(参见第280节).对于直肠温度＜36℃的病人可用暖液体补液治疗.若体温＜33℃,暖液补液可引起致命的心律不齐.对这种病人要缓慢温暖并持续监测他们的心电图,核心体温,电解质,生命体征和精神状况.
评估
病史 灼伤事件的资料可由病人,救护车司机,伴随的家庭人员,同事,警察或消防人员提供.病史应包括处方药的使用,体质性疾患(如过敏性病症,心,肺或肾脏疾患,糖尿病)或精神紊乱(灼伤可能系肉体上的虐待或自杀企图)以及吸烟,饮酒和用药习惯.所有这些因素都会影响病人对灼伤的应答能力.
体格检查 必须在灼伤成熟前作全面的体检,成熟时体检所见较难辨认.每一个病人都要计算体表面积(BSA).身高可即刻测得,而灼伤前的体重则可由家属估计.
在灼伤图上画出灼伤各部位.成人灼伤面积(%BSA)可通过对照病人的灼伤图和九分法来估计(图276-1A),儿童灼伤面积(%BSA)可采用Lund-Brow-der图(图276-1B)作精确的估计.估计的灼伤深度(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度)也记录在灼伤图上.
预后
无需处理,表浅灼伤的表皮很快可由未受伤的表皮,毛囊和汗腺的再生而获修复；如无感染很少留下瘢痕.深层灼伤时,表皮和大部分真皮被破坏,上皮的再生可来自创面的边缘,残存的皮肤或真皮的附件.但该过程缓慢,在上皮覆盖创面以前有过多的肉芽组织形成.深层灼伤多易挛缩,如不及时移植皮,将导致外形毁损和残废.在某些人,特别是黑人,可形成瘢痕疙瘩.
全部真皮和表皮都已毁坏,面积又过大的深层灼伤,创面无法收缩封闭(因真皮不能再生),自行愈合不可能.如不切除,将会使创面裂开,焦痂自行脱落,留下一个底部暴露的创面.
灼伤面积＞40%BSA,年龄＞60岁和有吸入性灼伤者是死亡的危险因素.无危险因素的灼伤死亡率为0.3%,有1个危险因素者死亡率为3%,有2个危险因素者死亡率为33%,有3个危险因素者则死亡率是87%.
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