丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑(他巴唑) 是减少碘有机化,损害偶联反应的抗甲状腺药物.虽然报告不一,但任何一种药中断1~2年后,16%~40%的格雷夫斯病似乎仍可缓解.甲状腺体积恢复正常或显著缩小,TSH恢复正常.治疗前轻度甲亢是格雷夫斯病长期缓解良好预后的体征.同时用抗甲状腺药和LT4
是 否能改善格雷夫斯病缓解率仍有争论.因为毒性结节性甲状腺肿大罕见能缓解,所以抗甲状腺药物治疗仅作为外科治疗或131I治疗的准备.
丙硫氧嘧啶(但非他巴唑)大剂量同样抑制外周T4 到T3
的转换,丙硫氧嘧啶开始剂量一般100~150mg每8小时1次或他巴唑15~30mg/d口服.当病人甲状腺功能正常,可减至最小有效剂量,一般为丙硫氧嘧啶100~150mg/d分2~3次口服或他巴唑10~15mg/d.一般3个月可获得完全控制.欲较快控制需用丙硫氧嘧啶450~600mg/d.这一剂量或更大剂量(800~1200mg/d)一般仅对严重甲亢病人,包括甲状腺危象病人.维持剂量根据临床情况可以持续1年或更多年.甲亢平广泛应用于欧洲,其进入体内迅速转变成他巴唑.常用剂量类似他巴唑,维持剂量10~15mg/d.
这些药物的副反应包括过敏,恶心,味觉丧失,1%病人有可逆性粒细胞缺乏症.如病人对一种药有过敏,可换另一种药,但时有交叉免疫反应.如有粒细胞缺乏症,不主张更换药物,可求助于根治性疗法,如外科或放射性碘.
很难讲何种药更妥.他巴唑有较长作用时间,可以每天1次,方便病人服用.而且,当他巴唑＜40mg/d,粒细胞缺乏症少见.丙硫氧嘧啶的粒细胞缺乏可发生于任何剂量,如在妊娠期或哺乳期必须用抗甲状腺药物则宜用丙硫氧嘧啶,因为其与他巴唑比较很少通过胎盘和乳汁.然而,他巴唑已成功用于孕妇和哺乳妇女,无胎儿和婴儿并发症发生.丙硫氧嘧啶同样可用于甲状腺危象,因当剂量达800~1200mg/d,部分阻滞外周T4
到Ts 的转换.
β-阻滞剂 甲亢病人的症状和体征属β-肾上腺能兴奋,故β-阻滞剂有反应.心得安有最大效用.心得安治疗能改善某些症状,而对另一些症状无改善,详见表8-4.心得安就像曾经所想那样,对凝视和眼睑后缩无效,提示两者可能是α效应(至少是α和β复合效应).
心得安有指征用于甲状腺危象(表8-3).口服通常在2~3小时内,静脉注射数分钟内心率迅速降低.心得安亦有指征用于其他类型的甲亢,包括甲状腺炎,快速降低心率,尤其是无充血性心力衰竭的老年病人,因用抗甲状腺药要数周才能获得缓解.对β-阻滞剂有禁忌证者,为了控制快速心律紊乱可用钙通道阻滞剂.有关心得安治疗的细节见199节.
放射性碘化钠(
131I) 是美国甲亢病人最常用的治疗形式.没有证据证明增加肿瘤,白血病,甲状腺癌的发生率或妇女以后怀孕胎儿畸形的发生率.放射性碘推荐为格雷夫斯病和毒性结节性甲状腺肿所有病人(包括儿童)首选的治疗.决定131I剂量常常很困难,因为腺体反应难以预见.如足够剂量产生正常甲状腺功能,约25%病人1年后发展成甲减,甲减的发生率以后逐年递增.因此这些病人的大多数变成甲减.如用较小剂量,则有高的复发率.
外科治疗 外科治疗的指征是年轻的格雷夫斯病病人抗甲状腺药物治疗后复发或拒绝131I治疗,因过敏或其他问题不能耐受其他药物治疗,巨大甲状腺肿和有些年轻病人中毒性腺瘤和多结节性甲状腺肿.巨大结节性甲状腺肿老年人可行外科治疗.
外科治疗可为恢复甲状腺功能提供美好前景,术后复发率2%~9%.甲减发生直接与外科切除范围有关.声带麻痹和甲状旁腺功能减退少见,但治疗困难.术前2周为减少腺体血管应服用饱和碘化钾溶液3滴,每日3次口服(约300~500mg/d).
丙硫氧嘧啶和他巴唑同样必须服用,因为服碘前病人甲状腺功能必须正常.如上所述,加用地塞米松和含碘造影剂可用于快速甲状腺功能恢复.以前曾做过甲状腺切除术和放射性碘治疗的病人,外科手术较为困难.
甲状腺危象 甲状腺危象治疗见表8-3.
浸润性皮肤病和突眼 浸润性皮肤病见于格雷夫斯病.皮质类固醇局部应用可减轻瘙痒,经数月或数年后皮肤病常常自行缓解.突眼应由内分泌学家和眼科学家联合治疗,可能需要非类固醇抗炎药,皮质类固醇,眼眶放疗和外科.
亚临床甲状腺功能亢进症
无或轻微甲亢症状伴有正常FT4 和T3 浓度及血清TSH降低.
亚临床甲亢远远少于亚临床甲减(见下文),但在老年人中伴有心房颤动发生率增加.这一疾病有否抗甲状腺药物治疗指征仍不清楚,有必要进一步研究.应密切随访甲状腺功能情况,假如FT4
或T3 值即使微小升高或心房纤维性颤动出现,则应给予治疗.
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