卵巢肿瘤 含有足够甲状腺组织卵巢畸胎瘤可致真甲亢,但部位在盆腔,甲状腺放射性碘吸取被抑制.
症状和体征
对所有类型的甲亢病人大多数症状和体征相同,仅有某些例外,如浸润性突眼(常见)和皮肤病变(少见)是格雷夫斯病的自身免疫表现,不见于其他原因的甲亢.
甲亢的临床表现可以突然或隐蔽.常见的症状和体征是甲状腺肿大；心动过速；脉压增宽；热,细,潮湿的皮肤；震颤；眼征(见下文)；心房颤动；神经质和活动增加；多汗；怕热；心悸；疲劳；食欲增加；失眠；无力和肠蠕动亢进(偶尔腹泻).甲亢的许多症状类似于肾上腺能过度表现.老年人,特别是毒性结节性甲状腺肿病人可有不典型表现伴淡漠或隐性甲亢(参见第293节).
甲亢病人眼征包括凝视,瞬眼滞后,上眼睑后缩,轻度巩膜充血,这些眼征主要是肾上腺能兴奋,常常随着甲亢治疗成功而缓解.浸润性突眼系较严重表现,为格雷夫斯病所特有,其特点是：眼眶疼痛,流泪,异物感,怕光,眶后组织增生,突眼和眼外肌淋巴细胞浸润,产生眼肌无力致使复视.
浸润性皮肤病变,也叫胫前粘液性水肿 (易于混淆的术语,因为粘液性水肿提示甲减),其特征是蛋白质浸润,非凹陷性水肿,好发于胫前区.无格雷夫斯眼病的病人罕见.病变早期局部瘙痒,呈红色,而后变得坚实.像眼病一样,浸润性皮肤病变可以出现在甲亢前或后数年.
葡萄胎,绒毛膜上皮癌和妊娠呕吐引起的甲亢为暂时性,当葡萄胎排出,绒毛膜上皮癌适当治疗或妊娠呕吐好转后,甲状腺功能恢复正常.
毒性结节性甲状腺肿病人既无自身免疫表现,亦无格雷夫斯病循环抗体.最后,与格雷夫斯病相反,毒性结节和多结节性甲状腺肿通常不能缓解.
甲状腺危象特征是突然出现甲亢典型症状,伴有某些症状加剧和不典型体征,包括发热,显著无力,肌肉消瘦,极端不安伴情绪波动异常,意识错乱,精神病,甚至昏迷；肝肿大伴黄胆.病人可以出现心血管虚脱和休克.甲亢危象罕见于儿童,由于未治疗或未充分治疗,因感染,外伤,外科手术,血栓,糖尿病酸中毒,妊娠毒血症或生产而促发.甲亢危象是威胁生命的急诊,需要立即和特殊处理(表8-3).
甲亢病人血清T3 增加往往较T4 明显,大概是因为甲状腺T3
分泌增加,还增加了外周T4 到T3 的转换.某些病人只有T3 增加,称作T3 毒症.
T 3 毒症可见于任何原因的甲亢,包括格雷夫斯病,多结节性甲状腺肿和自主性功能性孤立性甲状腺结节.如对T3
毒症不予治疗,病人常常会发展成典型的甲亢的实验室异常,即T4 和 123I吸取增高.此提示T3 毒症是一般甲亢的早期表现,同样应该治疗.
各种类型的甲状腺炎常有甲亢期,有些已在前面提及,进一步讨论见甲状腺炎部分.
诊断
甲亢的诊断一般容易明确,可根据详细病史和体检及可疑的高指数和常规甲状腺功能试验.血清TSH是最好首选试验,因为甲亢病人TSH总是被抑制,除非病因是TSH分泌垂体肿瘤或垂体抗甲状腺激素.其次是测FT4
,如正常,应测血清T3 (见前文).
实验室检查明确后,甲亢的主要病因常常可以临床确诊.然而,病因不总是很明显,有进一步检查指征.鉴别甲亢病因的一个方法是甲状腺放射性123I吸取.几乎所有由于过高产生激素的甲亢病人,甲状腺放射性碘吸取均增高.
T 3 毒症诊断困难,因为评估甲状腺功能通常不测T3
,除非TSH抑制和正常FT4 水平.确立诊断的标准是：(1)症状轻微；(2)正常FT4 ；和(3)有TSH抑制.
对格雷夫斯病可测定抗甲状腺TSH受体抗体,通过置换甲状腺细胞膜125I
标记TSH或兴奋培养甲状腺细胞cAMP产生(甲状腺兴奋抗体试验).TSH受体抗体测定很少必要,除非妊娠最后3个月预测可能发生新生儿格雷夫斯病,TSH受体抗体容易通过胎盘,兴奋胎儿甲状腺.虽然在抗甲状腺药物治疗格雷夫斯病缓解时,这一抗体降低,但该方法罕见用作预测疾病缓解.大多数格雷夫斯病病人有循环抗甲状腺过氧化酶抗体和少数有抗球蛋白抗体.因为这些抗体在大多数实验室均有测定,因此有助于确定甲亢是否是由自身免疫所致.
不适当TSH分泌少见,当甲亢伴有FT4 和T3 浓度增高和正常或增高血清TSH水平,诊断可以确立.
扫描时,单个"热"结节浓集了所有123I而甲状腺其余部分被抑制,和多个区域吸取123I增加和减少见于多结节甲状腺肿病人.
治疗
甲亢治疗决定于病因.
碘
药理剂量碘数小时后即抑制T4 和T3 释放和碘有机化,暂短效应持续数小时至1周(脱逸现象).碘用于甲状腺危象的紧急治疗,甲亢病人进行急诊非甲状腺外科手术和甲亢病人行次全切除术前准备(因亦可减少甲状腺血管).一般剂量为饱和碘化钾溶液2~3滴每日3次或4次口服(300~600mg/d)或0.5g碘化钠加入0.9%生理盐水1L,每12小时1次缓慢静脉滴注.
碘治疗并发症包括唾液腺炎症,巩膜炎,皮疹.此外,非毒性结节甲状腺肿病人用含碘药和造影剂可以诱导暂时性甲亢(Jod-Basedow病).相反,甲状腺手术快速准备病人,当标准方法失败后可采用以下方法.胆影脒钠和碘番酸含有大量碘,是T4
到T3 转变的强大抑制剂.与地塞米松结合使用可以在一星期内缓解甲亢症状,使血浆T3 恢复正常.
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