在胆汁性肝硬化中高胆固醇血症较常见,血清磷脂显著升高,胆固醇与胆固醇酯的比例升高(＞0.2),血浆不呈乳白色,因巨脂蛋白(脂蛋白X)很少,不折射光.黄色瘤很常见,有持续严重的脂血症.
有LDL水平升高所致的高胆固醇血症,可能与内分泌疾病有关(甲状腺功能减退,垂体功能低下,糖尿病),用激素治疗有效.低蛋白血症(如肾病综合征),代谢混乱(如急性卟啉症)及饮食中含过高的胆固醇亦可引起胆固醇升高.LDL水平在绝经期升高,给予雌激素替代治疗后下降.绝经后的妇女,用口服避孕药的年轻妇女及激素替代治疗皆可引起HDL升高,TC升高为HDL升高所致.
高LDL的治疗
治疗的目的是预防早发性动脉粥样硬化,减少冠心病和心肌梗死的发生率.另外,降低胆固醇,使黄色瘤停止生长,减少或消失.
一般来说,轻或中度LDL胆固醇增高,改变饮食即可达到目的,亦为治疗的第一步,在决定是否用药物治疗前至少需要改变饮食6个月.对严重的高胆固醇血症病人［LDL＞220mg/dl(＞5.7mmol/L)或有冠心病的临床表现,周围血管疾病,脑血管疾病］不久即要添加药物治疗,对家族性高胆固醇血症药物治疗是必要的,且需从儿童期开始治疗.减轻体重及限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入治疗家族性高胆固醇血症即可取得较好的疗效,如有必要再用烟酸3g/d,或消胆胺加烟酸,消胆胺加吉非贝尔.有些患多基因高胆固醇血症的病人控制饮食中的饱和脂肪酸和胆固醇疗效很好,如此举失败,可用3-羟基3-甲基戊辅酶A(HMG-CPA)还原酶抑制,消胆胺或烟酸常可使升高的LDL降至正常水平.
饮食 饱和脂肪和胆固醇的摄入抑制肝脏LDL受体活力,从而阻碍了血浆LDL的清除,使其水平升高.减少饮食中的饱和脂肪酸有4种方法(1)用单链不饱和脂肪取代饱和脂肪,这能降低LDL水平而不显著改变HDL水平.(2)用多链不饱和脂肪取代饱和脂肪,尽管其对降低LDL有特异性作用,但多链不饱和脂肪过量亦能显著降低HDL水平.(3)用碳水化合物取代饱和脂肪,碳水化合物有时能使甘油三酯升高至异常,并常降低HDL水平.(4)对体重过重的病人建立一种使体重减轻的生活制度,肥胖和摄入过多的热卡能降低HDL水平,亦能通过分泌过多的VLDL(LDL的前体)使LDL水平增高.不同的文化有不同的选择形式.
饮食的第一步 严格避免含胆固醇和饱和脂肪酸的食物是降低血浆LDL和TC最有效的方法.饮食的第一步,推荐美国心脏协会和NCEP方案,成年人24小时脂肪总量的摄入应限制热卡量＜30%,胆固醇的摄入应降至300mg/d.饱和脂肪应不超过热卡的10%,肉(特别是内脏器官和肥肉),蛋黄,全脂牛奶,冰淇淋,奶油,干酪,猪油和其他含饱和脂肪饮食应禁用而代之以低饱和脂肪和胆固醇的饮食,如鱼,蔬菜,家禽,应限制油炸食品,当食物需要油炸时,应该用蔬菜油或橄榄油,五谷油及红花油,这些油含饱和脂肪较少而含较多的单链,多链不饱和脂肪,不应用动物脂肪和含较多饱和脂肪的蔬菜油,如椰子油和棕榈油.
饮食的第二步 饮食的第二步是降低胆固醇的摄入至200mg/d,饱和脂肪占热卡的5%,这更为严格的饮食是针对那些经第一步饮食控制后LDL水平仍高的病人.为帮助病人理解和遵守这些饮食制度,向注册营养师咨询是有帮助的.
药物治疗 药物降低升高的LDL胆固醇水平是通过几个已知的机制(表15-2)：(1)胆酸多价螯合剂(消胆胺和考来替泊)和(2)HMG-CoA还原酶抑制剂,最初通过受体介质机制刺激LDL的清除.(3)尼可丁酸(烟酸)降低VLDL(LDL的前体)的合成率.(4)纤维酸的衍生物(在美国为吉贝非尔和氯贝特,在欧洲为非诺贝尔和贝沙贝尔)可加速VLDL的清除.在已发表的临床试验中,胆酸多价螯合剂,Statins,尼可丁酸和吉贝非尔显示能预防CAD,尼可丁酸和Statins显示能降低CAD的死亡率.
消胆胺和氯贝特可有效降低血浆LDL水平,特别是结合食疗可降低CAD的发生率(如运动阳性试验发展为心绞痛,心脏病猝死).消胆胺的剂量为8~32g/d,分2~4次口服,这样的剂量可降低LDL水平15%~30%.副作用(如便秘)可能会限制一些病人接受这些药物.
HMG-CoA还原酶抑制剂(Statins)能显著降低LDL水平,Statins能显著降低胆固醇水平,这能预防不稳定的心绞痛和心肌梗死,也降低了冠状动脉重新血管化的手术需要.Statins的副作用相同,仅仅为最大的药物效能有所不同.西伐他丁(80mg)能降低LDL45%~50%,结合消胆胺和/或烟酸能使治疗效应增加(见下文).Statins明显的副作用不常见,但可包括肝炎和肌炎.注意：当Statins结合环孢霉素,吉非贝尔,氯贝特或烟酸治疗时有肌炎和成纤维细胞裂解的危险,还可使肾功能衰竭的概率上升,所以这样的联合治疗只用于有危险的特殊病例,同时给予谨慎的监控和管理.
烟酸(尼可丁酸)对高LDL水平有效,但需要较大剂量(2~9g/d,分次口服),副作用(例如胃部不适,高尿酸,高血糖,脸潮红和瘙痒)常限制了它的应用.对家族性高胆固醇血症的严重杂合子病人尼可丁酸联合消胆胺可取得最好疗效.
甲状腺类似物如D-甲状腺素能有效降低LDL水平,但在疑有或证实有心脏疾患的病人中禁用.
纤维酸的衍生物对Ⅱ型高胆固醇血症病人降低TC和LDL水平疗效较佳,可能会产生胆石和其他代谢性问题,通常不提倡使用.其他药物通常不如严格控制饮食有效.
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