肝红细胞生成性卟啉病
它是由于尿卟啉原脱羧酶缺乏引起的一种罕见的,通常严重的常染色体隐性遗传性卟啉症.
尿卟啉原脱羧酶(图14-1,酶5)缺乏可发生于所有组织,在红细胞中很方便证实.残留酶活性较多的病例症状并不严重.
至今全世界报道的肝红细胞生成性卟啉病(HEP)不足20例.皮肤水泡,红色尿和贫血是常见的.虽然HEP的临床和先天性成红细胞性卟啉病相当,但是它们卟啉积聚的分布是不同的.
诊断特点包括粪或尿中异粪卟啉和红细胞锌卟啉增加.放血术对轻度HEP是有效的.严重病例的治疗和先天性成红细胞生成性卟啉病相似.
遗传性粪卟啉病
是由于粪卟啉原氧化酶缺乏引起的一种常染色体显性遗传的疾病.
遗传性粪卟啉病(HCP)和急性间隙性卟啉症相似,虽然它是少见的,通常症状轻微,偶有光过敏.一些纯合子的病例已有报道.
和其他卟啉病相似,HCP的粪卟啉原氧化酶基因在遗传上是不均一的(图14-1,酶6).该酶催化粪卟啉原Ⅲ的二步氧化脱羧反应而成原卟啉原Ⅸ.中间产物是三羧基卟啉原称为硬卟啉原.生物化学变异的HCP称为硬卟啉,突变引起酶的结构改变,降低了酶对底物的亲和力,硬卟啉和粪卟啉一样积聚.
症状和体征
腹痛和神经症状急性发作的促发因素和急性间隙性卟啉病是相同的.包括某些药物(例如巴比妥酸盐,磺胺)和类固醇(黄体酮).光过敏有时发生但比多样化卟啉病少见.
诊断和治疗
诊断根据尿中ALA,PBG和粪卟啉增加,粪中粪卟啉过量.粪中粪卟啉量突出或仅有粪卟啉更提示是HCP,而不是肝卟啉病,后者粪中粪卟啉和原卟啉的浓度通常相等.在急性发作时尿中ALA,PBG,尿卟啉可能增加.粪卟啉原氧化酶缺乏可在除红细胞以外的细胞得到论证,但是这不作为常规方法.急性发作的治疗同急性间隙性卟啉病.
肝卟啉病
(原粪卟啉病；南美遗传性卟啉病)
由于缺乏原卟啉原氧化酶引起的常染色体显性疾病.
肝卟啉病(VP)在南美流行,那里的大多数病例可追溯到16世纪末从荷兰移民来的夫妇,他们之一携带致病基因.在南美VP病人的大部分是这些人的后裔,因此有同样的特异突变.VP也可发生在许多其他的民族.杂合子大约有50%的原卟啉原氧化酶缺乏(图14-1,酶7),但是大多数永远不出现症状.一些纯合子原卟啉原氧化酶缺乏的病例已有报道.
原卟啉原氧化酶是能克隆和定序的血红素代谢途径中的最后一个酶,许多不同的突变目前已能在非相关家族中确定.正如期望的,单一突变在南非特别常见.
症状和体征
除了某些病人有光过敏外,VP的症状和体征和急性间隙性卟啉病相似.皮肤损害和迟发性皮肤性卟啉病不易区别.对其他急性卟啉病的有害因素同样促发VP的发作.除脑脊髓交感神经系统的症状外,皮肤损害常常发生,在热天比冷天更常见,因为热天日光比较强烈.
ALA和PBG水平增加,尤其在急性发作时.这增加反馈性诱导肝脏ALA合成酶,同时有内源性类固醇,药物和营养改变的影响.这时PBG脱氨酶在肝脏的活力几乎和ALA合成酶一样的低.它可限制PBG的积聚.在肝脏过量的原卟啉原可抑制PBG脱氨酶.因为在线粒体内的粪卟啉原氧化酶和原卟啉原氧化酶的缺乏,粪卟啉原积聚是可以理解的.而且,粪卟啉原比其他的卟啉原容易在肝细胞中丧失,当血红素合成被刺激时,这种丧失增加.
诊断
在急性卟啉病的鉴别诊断,特别是如果PBG脱氨酶活性正常时,应考虑为VP.在遗传性粪卟啉病急性发作时,尿卟啉前体和尿卟啉是增加的.当发作缓解时,这些指标比急性间隙性卟啉病容易正常化.在VP尿中粪卟啉显著地持续地增加.在粪中粪卟啉单一增加是遗传性粪卟啉病的特点,在VP粪卟啉和原卟啉的增加大约相等.血浆卟啉的荧光光谱(血浆稀释到pH中性)是特征性的和非常有用的快速区别VP和其他卟啉病的试验方法.在成人,包括潜在的病例,该试验也可能是最敏感的方法.
治疗
急性发作期的治疗如同急性间隙性卟啉病.保护皮肤避免阳光的措施是有益的.消胆胺有时可减少光过敏.放血和氯喹是无效的.
二元卟啉病
是由于血红素代谢途径中缺乏不止一种酶的疾病.
虽然血红素代谢途径中多种酶基因突变是不常见的,但是偶有1个病人遗传有不止一种酶缺乏的疾病.例如,病人同时有尿卟啉原脱羧酶和尿卟啉原氧化酶的缺乏的报道.病人遗传有PBG脱氨酶和尿卟啉原脱羧酶同时缺乏,临床可表现为急性卟啉病,皮肤性卟啉病或两者兼有.同时缺乏粪卟啉原氧化酶和尿卟啉原Ⅲ聚合酶,PBG脱氨酶和粪卟啉原脱氨酶的二双卟啉病也已有报道.
(江静 陈战 译)
|
