糖
尿 病
糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌及/或胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖为主要特征的综合征.
(妊娠糖尿病参阅第251节糖尿病)
Ⅰ型糖尿病,又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病,易出现糖尿病酮症酸中毒(DKA).Ⅱ型糖尿病,又名非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM),易出现非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC).常见慢性微血管并发症有视网膜病变,肾脏病变,周围神经及植物神经病变.大血管并发症有动脉粥样硬化性心脏病,外周血管病变.
分类和发病机制
糖尿病主要临床类型的特征见表13-1.
Ⅰ型糖尿病 尽管任何年龄都可发病,但Ⅰ型糖尿病常见于儿童,青少年,30岁以前发病的糖尿病以Ⅰ型占多数.Ⅰ型糖尿病占所有糖尿病的10%~15%,临床特点是高血糖,易出现酮症酸中毒.胰腺分泌胰岛素很少或不分泌.
大约80%Ⅰ型糖尿病病人存在特异性HLA型,并可检出血清胰岛细胞表面抗体和胞浆抗体(如谷氨酸脱羧酶抗体和胰岛素抗体).
这些Ⅰ型糖尿病是在遗传易感基础上,由免疫介导的选择性胰岛β细胞破坏(＞90%)造成的.其胰岛炎特点是T淋巴细胞,巨噬细胞,B淋巴细胞浸润,β细胞大量破坏,但α细胞未受损伤.β细胞破坏以细胞免疫为主.抗体在几年后往往测不出.它们可能是对β细胞破坏的反应,有些抗体对β细胞有毒性,可能参与β细胞的破坏.某些病人在自身免疫反应几年后才表现出临床症状.许多预防性研究都进行这些自身抗体的筛查.
在30岁前诊断为Ⅰ型糖尿病的白种人存在特异性HLA-D型(HLA-DR3,HLA-DR4,HLA-DR3/HLA-DR4).Ⅰ型糖尿病易感基因认为是位于第6号染色体HLA-D位点及其附近.HLA-DQ与Ⅰ型DM的关系(保护性或易感性)似乎比HLA-D要密切.有证据表明,Ⅰ型糖尿病是多基因遗传.近期诊断的Ⅰ型糖尿病儿童中仅有10%~12%其第一级亲属伴有Ⅰ型糖尿病,单卵孪生子的Ⅰ型糖尿病发病一致率≤50%.因此,除遗传背景外,环境因素对Ⅰ型糖尿病发病也有影响,其中病毒感染如风疹病毒,流行性腮腺炎病毒,柯萨奇B病毒可诱发自身免疫性β细胞破坏.另外,牛奶中的白蛋白与胰岛蛋白有交叉反应,牛奶喂养与Ⅰ型糖尿病有关.地理因素也有影响,芬兰和撒丁的Ⅰ型糖尿病发病率特别高.
Ⅱ型糖尿病
30岁后多见,也可见于儿童和青少年.其临床特征是高血糖症和胰岛素抵抗.酮酸中毒(DKA)罕见.虽然多数病人可用饮食,锻炼,口服降糖药治疗,但部分病人仍需间断性或持续性地用胰岛素治疗,以控制高血糖和非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC).单卵孪生子Ⅱ型糖尿病的一致发病率＞90%,多与肥胖有关,尤其见于内脏/腹部脂肪增多.与老年有关的葡萄糖耐量受损(IGT)与体重增加密切相关.伴腹部/内脏肥胖的Ⅱ型糖尿病病人在体重减轻后,血糖可恢复正常.
Ⅱ型糖尿病病因复杂.葡萄糖刺激的胰岛素分泌受损,胰岛素对骨骼肌摄取葡萄糖的刺激作用减弱,胰岛素对肝糖输出的抑制作用下降都可引起高血糖.因为机体可通过增加胰岛素分泌来代偿高血糖,因此多数胰岛素抵抗的病人并不患糖尿病.Ⅱ型糖尿病的胰岛素抵抗常常不是胰岛素受体基因缺陷或葡萄糖转运蛋白基因缺陷造成的,但受体后基因异常可能与胰岛素抵抗有关.高胰岛素血症可引起肥胖(腹部),高血压,高脂血症,冠心病(称胰岛素抵抗综合征).
遗传因素可能对Ⅱ型糖尿病发病起主要作用,但Ⅱ型糖尿病与HLA表型,胰岛细胞抗体的关系仍不清楚.一种例外是非肥胖成人,有胰岛细胞抗体,有HLA表型,将发展成Ⅰ型DM.
胰岛始终保持正常的β/α细胞比例,多数病人保持正常β细胞量.Ⅱ型糖尿病病人尸检发现有高百分率的淀粉样变,但与Ⅱ型糖尿病病因的关系仍不清楚.
病人常在发病前表现对葡萄糖刺激的早期胰岛素分泌反应缺如,可分泌较多的胰岛素原.发病期间,空腹血浆胰岛素虽正常甚至升高,但葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用明显减弱,导致胰岛素分泌相对减少,外周组织对葡萄糖摄取减少,肝糖输出增加.
高血糖可降低胰岛素敏感性,增加肝糖输出,因此高血糖不仅是糖尿病结果,而且是糖耐量进一步受损的原因(高血糖毒性).病人代谢控制一旦改善,胰岛素或口服降糖药剂量常减少.
某些Ⅱ型糖尿病发生在非肥胖青少年伴常染色体显性遗性,称MODY(matu-rity-onset
diabetes of theyoung).许多MODY家系存在葡萄糖激酶基因突变,这些病人有胰岛素分泌受损及肝糖调节受损.
胰岛素病 具有Ⅱ型糖尿病临床特征的极少数糖尿病病例是由于杂合子遗传的基因缺陷造成胰岛素异常,这类胰岛素不能正常地与其受体结合.这些病人的免疫反应性胰岛素明显升高,但对外源性胰岛素有正常的血浆葡萄糖反应.
胰腺疾病所致糖尿病 慢性胰腺炎,尤其是酒精性胰腺炎,常伴有糖尿病.病人胰岛α细胞和β细胞都遭到破坏,故仅为轻度高血糖症且对低剂量胰岛素敏感.由于缺乏有效的反向调控(外源胰岛素作用不能被胰高血糖抵抗),病人在胰岛素治疗后容易出现低血糖反应.亚洲,非洲和加勒比海地区,常见于青年人,由于蛋白质缺乏和胰腺疾病,病人常为严重营养不良.病人无酮酸中毒(DKA)倾向,但可能需要胰岛素治疗.
伴有其他内分泌病的糖尿病 Ⅱ型糖尿病可能继发于库欣综合征,肢端肥大症,嗜铬细胞瘤,胰高血糖素瘤,原发性醛固酮增多症,生长抑素瘤.多数病人伴有外周或肝脏胰岛素抵抗,一旦胰岛素分泌减少,便出现糖尿病.某些自身免疫性疾病,如弥漫性毒性甲状腺肿,桥本甲状腺炎,特发性艾迪生病,Ⅰ型糖尿病发病率增加.
伴黑棘皮病的胰岛素抵抗性糖尿病 (A型和B型胰岛素抵抗综合征)两种罕见综合征都是由于在胰岛素受体水平上发生明显的胰岛素抵抗,伴有黑棘皮病.黑棘皮病表现在颈部,腋窝,腹股沟部位色素沉着,可能是严重的长期的高胰岛素血症的皮肤症状.A型是由于胰岛素受体的基因异常,B型是由于血循环中存在抗胰岛素受体抗体,可伴有其他自身免疫疾病的证据.
脂肪萎缩性糖尿病 是一种罕见的与胰岛素受体基因异常有关的综合征,病人表现为胰岛素抵抗性的糖尿病,有广泛对称性或完全性皮下脂肪消失.
β细胞毒素诱导糖尿病 Vacor是一灭鼠药,对人胰岛有细胞毒性,在朝鲜常用于自杀,自杀未遂者常出现Ⅰ型糖尿病.链脲霉素在大鼠可诱导实验性糖尿病,但引起人糖尿病罕见.
症状和体征
糖尿病的初发表现各异.Ⅰ型糖尿病起病常为症状性高血糖或酮酸中毒DKA.Ⅱ型糖尿病起病可能有症状性高血糖或非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC),但无症状病人在常规体检时发现或伴有晚期并发症时才诊断.
Ⅰ型糖尿病在急性期后常有大量胰岛素分泌,称为蜜月期,表现为血糖几乎正常,不需治疗.
症状性高血糖 当高血糖引起明显尿糖和渗透性利尿时,多尿是最初表现,导致脱水,烦渴,体重减轻.高血糖可引起视力模糊,乏力,恶心,可导致各种真菌及细菌感染.在Ⅱ型糖尿病就诊前,症状性高血糖可持续数天或数周.Ⅱ型糖尿病的女性病人,由于阴道白色念珠菌感染,多有外阴瘙痒.
晚期并发症 高血糖控制不好多年后常出现晚期并发症.除肌肉等胰岛素介导葡萄糖吸收部位外,其他细胞血糖升高可导致糖化作用及某些代谢旁路激活,引起晚期并发症.通过严格血糖控制,如控制空腹血糖,餐后血糖接近正常,糖化血红蛋白(HbA1c)接近正常,多数微血管并发症可以延缓,阻止甚至逆转.大血管病如动脉粥样硬化可引起冠心病,跛行,皮肤裂缝及感染.高血糖可促进动脉粥样硬化,糖尿病(伴胰岛素抵抗)发病前的高胰岛素血症对动脉粥样硬化发病亦有重要作用.严重的周围血管疾病,间歇性跛行及坏疽常需截肢.眼底视网膜病变(眼底镜检或眼底照相所见的最初视网膜变化)无明显视力改变,但可进行性发展,如黄斑水肿,或增生性视网膜病变伴视网膜剥离或出血,从而导致失明.糖尿病人约85%最终发展为某种程度的视网膜病变(参见第99节).
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