诊断和实验室检查
囊性纤维化的诊断建议通过临床症状,实验室结果以及由汗液检查来确诊(见下文).一个有一种或多种囊性纤维化表现或家族中有囊性纤维化病史的病人,可以通过鉴定二种已知的囊性纤维化的突变基因而加以确诊.基因突变分析(检查囊性纤维化突变)可用于产前诊断和有明显受累患儿家族中携带者的检测.基因突变分析也可用于一般人群中携带者的测查,但还不宜用于大范围筛查.通常在婴儿期或儿童早期就能确定诊断,但10%的患者直到青春期和成人早期才被测出.
胰腺功能不足表现为十二指肠液异常粘稠,胰酶活性缺乏或减低,HCO-
3 浓 度减低,粪便胰蛋白酶和胰腺乳蛋白减少和缺乏.脂肪吸收试验,包括72小时粪便脂肪排泄量,可以间接评价胰腺外分泌功能.有正常胰腺外分泌功能的患者在静注肠促胰液素刺激后不能产生HCO-
3 .约有40%的病人因对胰岛素反应降低或迟缓,而出现与糖尿病人口服葡萄糖时一样的糖耐量曲线,但仅有10%发展成囊性纤维化相关的糖尿病.患脂肪泻者,胡萝卜素类,维生素A和E,必需脂肪酸和血胆固醇的空腹血浓度降低.血清总蛋白开始时正常,但随着疾病的进展,a1,a2和γ-球蛋白升高而白蛋白减低.
患囊性纤维化的新生儿免疫活性胰蛋白酶血清浓度升高.测定这种酶结合汗液检查和基因突变分析是全世界许多地方筛查新生儿囊性纤维化的基本程序.
胸部X线检查对囊性纤维化诊断有帮助.肺部过度膨胀和支气管壁增厚是最早的发现.以后有肺部浸润,肺不张和肺门淋巴结肿大.随着病情进展,可见肺节段性或大叶性肺不张,囊肿形成,支气管扩张,肺动脉增宽和右心室肥大.分支的指状阴影表示扩张的支气管已被粘液嵌塞,具有特征性.几乎所有的患者鼻窦X线和CT检查显示持续的鼻旁窦透明度降低.
肺功能试验发现有低氧血症,用力肺活量(FVC),1秒钟用力呼气量(FEV1
),以及FEV1 /FVC的比值减低,而肺残气量以及残气量/肺总容量比值增加.50%的患者有气道反应过度的证据.
汗液检查 通过汗液检查有氯离子浓度升高可以确定诊断.唯一可靠的汗液检查是定量的匹鲁卡品离子渗透试验：药物刺激局部汗液分泌,测定汗液总量同时测定氯离子浓度.有临床表现或有阳性家族史的患者,氯离子浓度＞60mEq/L可确定诊断,大约有1:1000以下的囊性纤维化患者的氯离子浓度小于50mEq/L.假阴性结果少见,但可因有水肿和低蛋白血症或者收集汗液的量不适当而发生.假阳性结果常和技术性错误或仪器使用不当有关.暂时性的汗液氯离子浓度升高和环境性丧失有关(虐待,忽视儿童)以及在有神经性厌食的患者中.虽然在生后24小时内这一结果就有效,但在3~4周龄以前很难获得适当的汗液标本(在滤纸上＞75mg,或在毛细管中＞15μl).随着年龄的增长,汗液氯离子浓度也正常地略有升高,但成人的试验仍然有效.
有一部分患者被诊断为非典型囊性纤维化,具有慢性假单胞菌支气管炎,正常的胰腺功能,正常的或介于中间的汗液氯离子浓度.
囊性纤维化患者通过上皮重吸收钠离子增加,导致鼻腔上皮转运电位的变化,对氯离子相对通透性降低.这一现象在汗液氯离子浓度处于边缘或正常,以及未确定二种囊性纤维化的突变基因时有诊断价值.
预后
病程变化很大,主要取决于肺部受累的程度.然而恶化是无法避免的,导致衰竭和最终的死亡,通常是由于呼吸衰竭和肺心病二者引起.在过去的50年中,预后逐步提高,这主要是由于在出现肺部不可逆病变前积极的治疗.平均存活年龄是31岁.长期存活率在没有胰腺功能不足的患者中明显延长.预后不良与早期假单胞菌感染,女性,有肺部症状以及气道高反应性有关.FEV1
用年龄和性别调整后是对死亡最好的预测指标.
治疗
综合性的和强化的治疗应该在一名有经验的内科医生指导下,联合其他内科医生,护士,营养学家,体格和呼吸治疗师,顾问以及社会工作者共同进行.治疗的目的是维持适当的营养状况,预防或积极治疗肺部和其他的并发症,鼓励进行体格锻炼,提供适当的精神支持.在适当的帮助下,大多数患者在家庭和学校中能与相应的年龄相适应.尽管有许许多多的问题,患者在职业和婚姻上取得的成就是令人感动的.
胰腺功能不足 在每餐饭和点心后给予粉剂(用于婴儿)或胶囊型的胰腺酶类替代品.最有效的酶制剂含有pH敏感的胰脂肪酶,肠溶性微球体或微片.婴儿的剂量一般从每120ml配方奶或每次母乳喂养后加2000~4000u脂肪酶开始.婴儿期后,以体重计算剂量,从4岁以下的儿童每餐每公斤体重1000u脂肪酶,以及4岁以上儿童每餐每公斤体重500u脂肪酶开始.通常,吃点心后给予标准剂量的一半.应该避免每餐每公斤体重＞2500u脂肪酶或每天每公斤体重＞1000u脂肪酶的剂量,因为酶剂量过高和纤维化有关.对于酶需要量高的患者,用一种H2
阻滞剂或质子泵抑制剂可以提高酶的效率.
饮食疗法包括为促进正常生长需要的足够的热卡和蛋白质,应超过全国食品和营养研究委员会推荐的通常饮食需要量的50%(表1-3)；正常及高水平的脂肪摄入,以增加饮食中热卡量；双倍于推荐的日需要量的多种维生素；补充易与水混合型的维生素E；在炎热和大量出汗的情况下注意补充盐.使用广谱抗生素的婴儿和有肝脏疾病和咯血的病人应补充维生素K.对患有严重胰腺功能不足的婴儿,可用含有蛋白水解产物和中链甘油三酯的配方奶代替改进的全奶配方.葡萄糖聚合物和中链甘油三酯的补充可增加热卡摄入量.不能维持正常营养状况的病人,经鼻饲管,胃造瘘,空肠造瘘补充营养,能保持正常生长和稳定肺功能(参见第1节营养中的肠道营养).
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