心肺复苏
(参见第206节)
心肺复苏(CPR)---基本的和进一步的生命支持方法,在儿童中面临着重重困难.虽然使用心肺复苏,因心脏骤停的死亡率在早产儿和足月产新生儿中为70%~90%,在婴儿和儿童中为90%~97%.单纯因呼吸骤停的死亡率为50%.即使存活,也经常遗留严重的神经系统的后遗症.
在1岁以下的婴儿中,约50%~65%需要CPR,而多数则不满6个月.大约6%的新生儿在刚分娩时就需要复苏(表263-11)；若体重低于1500g,则发生率明显增加.
成人和儿童CPR的主要差别
在新生儿和儿童中,心脏骤停的原因是多样化的；最常见的是交通事故,溺水,烧伤,枪击,中毒,吸入烟,SIDS,异物造成的气道阻塞和窒息,呼吸道或呼吸系统的感染以及先天性心脏病.在成人中,则主要是继发于严重的冠状动脉疾病,绝大部分合并恶性的室性心动过速性心律不齐.在儿童中,常见的是低氧血症和气道阻塞,造成慢性心律不齐和心脏停搏,而其中仅有10%的心律不齐是室性心动过速性心律不齐.由于与成人不同,对于儿童,恶性的室性心动过速性心律不齐不是常见的原因,因此,常规的,快速的去纤颤不是通常所需要的.
体重必须得到准确的测量,评估,以便计算用药的剂量.药物剂量以毫克计,并根据药物浓度换算为毫升,这个过程经常延误时间,以至可能造成严重的错误.
上呼吸道解剖与成人不同的是：头大,脸小,下颌骨,鼻和颈相对短小；舌头相对于口腔是大的；喉的位置较高,角度更前倾；会厌长,最狭窄的部分在环状软骨下声带处,因而可在儿童应用无套管的气管内插管(与成人不同),使气道内敏感的粘膜的损害降低到最小程度.
容易丧失热量相对于体积而言,儿童的体表面积较成人大,皮下组织少,因而较成人容易丧失热量.在CPR中,"中性温度"是十分关键的,新生儿是36.5℃,儿童是35℃.核心温度低于35℃,会增加耗氧量和心脏搏出,使发病率增加.随着温度继续降低,作为保护性机制,通过寒战提高产热,直至停止寒战.若体温过低(＜28℃),在10~15分钟之内,氧耗降低和严重的慢性心律不齐将会导致心搏停止.
心脏按压速率为80~100次/分,根据儿童的大小,用双手,单手或两个手指按压于胸骨(图263-3).
通气率虽然由两人进行的成人CPR中,通气率与按压速率之比为1:5,但对于儿童心脏的按压速率要因年龄而异(表263-12).
气道的选择虽然困难但却是重要的.可供儿童用的选择有：5种规格的气道,6种规格的面罩(袖口式和非袖口式),3种规格的气囊,4种规格的喉镜,9种规格的气管内插管,6种规格的吸引管.
发病因素应得到及时的处理,若有可能,初步诊断后即迅速采取措施.例如：对母亲在产时使用镇静剂的,应给予新生儿纳洛酮治疗；对脓毒性休克应加强对脑膜炎球菌性败血症的控制；对失血性休克应迅速处理多发性的创伤；对哽咽的病人必须想到去除异物.应建立经过特殊培训的CPR反应小组,不论在医院内还是在医院外,随时准备为正在分娩的新生儿以及其他发生心肺骤停的儿童提供服务,并能够判断出是否需要其他专业人员的帮助或转送三级医疗单位.
基础生命支持
新生儿的评价和生命维护
Apgar评分(表263-13)用于婴儿一出生的第1分钟和第5分钟立即对其状态和进展进行评分.评分的项目部分是依据生理的成熟度,如皮肤颜色,肌肉张力,对鼻导管插鼻的反射性反应；评分明显地受母亲治疗情况和胎儿的心肺,神经系统状况的影响.生后5分钟评分7~10分为正常,4~6分为中,0~3分为低.低Apgar评分不仅是产后窒息的指征,也与是否发生长期的神经功能障碍有关,虽然其可能性很小.新生儿长时间(10分钟以上)的低Apgar评分,在1年内死亡率不断升高,即使活下来也有脑瘫的可能.
窒息出现时,新生儿的皮肤颜色,呼吸,肌肉张力,反射性反应,心率按顺序先后消失(有效的急救措施可以先提高心率,既而提高反射性反应,皮肤颜色,呼吸,肌肉张力).胎儿宫内窘迫,产后5分钟后的Apgar评分持续为0~3分,脐带动脉血气pH＜7,持续的神经系统综合征(低张力,昏迷,惊厥)以及多器官功能异常均反映存在产时窒息.缺氧-缺血后脑病的严重程度和预后最好用Sarnat分级(表263-14)来评价,并结合脑电图,神经放射影像学,脑干听觉和皮层诱发电位的检查结果.
新生儿最初的维护包括体位,吸引,触觉刺激和给氧(图263-4).
在产房中,给新生儿迅速擦干并拿开湿毛巾后,最好将其放在预热好的,有顶罩的暖箱中,但应置于恰当的体位.婴儿应仰卧位,颈部居中正位,并卷一毛巾夹在婴儿腋下.
在胎儿的胸部娩出之前就应对口腔,鼻,咽进行吸引,尤其当羊水被胎粪污染时.吸引最好采用合适尺寸的大口径吸引管(表263-12),用机械吸引设备,压力不超过100mmHg(136cmH2
O).吸引应当间歇性进行,避免口咽吸引过深.
对新生儿的触觉刺激(如弹脚心,摩擦后背)是促进规律性,自主性呼吸所必需的.
必要时,应给氧,面罩给氧速度为10L/min,直接用氧气管给氧的速度为5L/min.
|
