排泄问题
大多数儿童2~3岁时被训练控制大便,3~4岁时被训练控制小便.到5岁时一般儿童可以自己上厕所了.然而有大约30%的4岁儿童和10%的6岁儿童夜间睡眠时不能控制大小便.
预防该问题发生的关键在于家长要认识到儿童是否对排便训练已有准备(通常18~24个月),准备行为例如：控制几小时排一次尿；对坐在排便椅上感兴趣；裤子尿湿了要换；可用简单的词表达要排便.
排泄训练 逐步分阶段的方法是最常用的排便训练方法.孩子表现出排便训练的准备后,逐渐引导孩子走到排便椅并穿着衣服在上面坐一会儿；然后练习脱裤子,坐在排便椅上大约5分钟或10分钟之内,穿好衣服.应反复解释训练的目的并强调将湿的或脏的便纸扔进便盆中.家长应参与儿童的排便并对成功的排便进行积极的强化.家长因孩子不成功的排便发怒或惩罚都不利于排便.对于排便无规律的儿童,偶尔的强化较难成功,训练要延续到孩子能自己参与排便.
用娃娃做示范是第二种排便训练方法.孩子表现出排便训练的准备后,用娃娃教给孩子上厕所的过程,如果娃娃裤子是干的以及每一个步骤完成得好都给予娃娃积极的强化.然后让孩子反复用娃娃模仿该过程,用假扮父母的角色做强化物.最后,让儿童自己进行这些步骤,父母给予表扬和奖励.
建议若孩子拒绝坐在便盆上,则饭后再试一次.如果持续几天拒绝,最好推迟几个星期进行排便训练.对成功的排便进行奖励,这种行为矫正方法已经用于正常和发育迟缓儿童.一旦排便模式建立,对每一次的成功均给予奖励,然后再逐渐撤消.避免强迫训练,因为这是有害的并可能导致亲子关系的紧张.强制-反抗的模式应得到控制,方法参见上文的恶性循环模式中的治疗.
夜间功能性遗尿(尿床)
(参见第215节)
在应该有自行控制大小便能力的年龄,4岁的儿童夜间遗尿的发生率约30%,6岁约10%,12岁约3%,18岁约1%.男孩较女孩更多见,有家族倾向性,有时与睡眠障碍有关.遗尿通常发生在成熟晚的孩子中,并随时间而缓解.仅有1%~2%的病例与器质性的病理问题有关,多是UTI,罕见的原因如先天性畸形,骶神经障碍,糖尿病,盆腔炎,通过全面的病史,体检,尿常规检查和尿生化分析可以排除这些问题.有阳性发现则需进一步作肾脏超声,静脉尿路摄片,膀胱输尿管造影,泌尿科专家会诊等其他有价值的检查.有时,遗尿也是由于中度或严重的患儿本人或家庭的心理障碍造成的,需要进行心理咨询.继发性遗尿指原来已获得的排尿自控能力丧失,通常因心理刺激或应激状态引起.器质性的病理问题(如UTI,糖尿病)多见于原发性遗尿.
治疗
6岁以下者,大多数可自行痊愈而无需治疗.6岁以上者,自愈率降到15%,由于其他一些因素(如感到难堪)所以最好进行治疗.
主动参与的治疗是最常用的治疗.方法是：睡觉前让孩子自己排一次尿；记录尿床和未尿床的次数；换被尿湿的床单；对医生谈自己的病情；睡前2~3小时不要饮水.晚上未尿床则给予正面强化(如奖励与年龄相适应的东西).为了消除孩子的自责和自卑,要向孩子解释尿床的原因并告诉他们会好的.
遗尿报警器是最有效的治疗.研究表明5~15岁儿童使用这种报警器的治愈率为70%,复发率15%.该报警器使用简便,价格合理,几滴尿就可引发报警器铃响.不足之处是需要治疗一段时间才能达到显效：最初的几周,铃响后孩子能醒来；再过几周,能部分控制排尿；最后,孩子由于尿前膀胱收缩而引起的条件反射就可以醒来.从最后一次尿床算起,遗尿报警器要连续使用3个星期才能停用.
丙咪嗪由于有副作用而很少采用,静脉给药有生命危险,长期疗效不如用遗尿报警器.当其他治疗失败或家长强烈要求药物治疗时才使用,10~25mg睡前口服,每周增加25mg,6~12岁儿童最多50mg,12岁以上儿童最大剂量75mg.若丙咪嗪治疗有效,则治疗1周内就能见效,其见效快的优点对希望快速取得效果的家长来说十分重要.1个月不再尿床的儿童,应在2~4周内撤药不再继续使用.停药后复发很常见,这使长期治愈率下降到25%.如果复发,应再连续治疗3个月,治疗期间作血细胞记数检查有无粒细胞缺乏,个别情况下,在服药期间内2~4周作一次检查.
乙酰去氨基精加压素鼻喷雾剂(含有合成的抗利尿激素)短期用于某些6岁以上频繁尿床的患儿显示有效.建议初始剂量为每个鼻喷雾器的一喷(约20μg,若有效可以减少每喷剂量至10μg；若无效可增加剂量至两喷,约40μg.副作用很少,尤其按建议剂量使用时,可见头痛,呕吐,咳嗽,鼻塞,鼻出血,喉咙痛,面红和轻度腹部痉挛.
功能性遗粪症和便秘
功能性遗粪症指并非由于明显的器质性缺陷或疾病造成的不能自控大便,在3岁儿童中的发生率为17%,4岁儿童为1%.常见的原因是孩子拒绝排便训练,但有时又由于慢性便秘而造成粪便不能控制地排出.
便秘是排便困难或不能经常排便,大便硬结或感到没有完全排出.发生的原因有,害怕使用厕所而未拉完就缩回大便；拒绝使用厕所；肛门裂伤；先天性畸形,如脊索的病变,肛门无孔(修补术后)以及其他相关的异常；Hisrschsprung病(参见第261节胃肠道缺陷)；甲状腺素功能低下；营养不良；脑瘫；儿童或家庭成员有精神疾病.
治疗
首先要告诉家长和孩子有关遗粪症或慢性便秘的病因,消除儿童因不能控制排大便而产生的自责,并缓解由此产生的不良情绪反应.腹部的X线片可以显示腹中的大量粪便.
如果最初的病史和体检能排除特异性的疾病,就要进行通便治疗,随后要采取措施保持有规律的大便.最初的通便治疗按以下方案进行1~4个疗程：第一天---用成人型低磷酸盐灌肠剂(≥7岁的儿童一次用2份)；第二天---双醋苯啶直肠栓塞(10mg)；第三天---双醋苯啶片口服(5mg).可拍腹部的X线片查看是否灌肠充分.维持治疗可用多种维生素(每日2次),其间每日2次口服轻矿物油15~30ml,持续4~6个月(若维持每日有大便可时间更长).矿物油可影响维生素的吸收,所以维生素的用量要多些.新生儿和体弱儿禁用矿物油,以免发生窒息.建议粗纤维或粗渣饮食,但不要强迫儿童吃.让孩子坐在便盆上最多每日2次,每次不超过10分钟,最好饭后进行.重症者,灌肠后若有必要,口服缓泻剂(如番泻叶5~10ml/d)2~3周,以后隔日一次持续1个月.复发很常见,若早发现可口服缓泻剂1~2周.大便正常4~6个月则逐渐撤除矿物油.如果该治疗方案失败,建议进一步评价饮食和大便情况.
分离性焦虑
儿童在8个月至18~24个月时,当父母离去或有陌生人接近时哭泣是正常的现象,哭泣程度因人而异.
有些父母,特别是第一次做父母,往往会怀疑孩子有情绪问题而对孩子过度保护,避免分离或接触新环境.有时一方父母(常见为父亲)也会认为这孩子被宠坏了,并试图用责骂和惩罚来纠正孩子的这种行为.为预防以上反应的发生,医生在婴儿6个月的正常就诊检查时就应告诉家长将要面临的情况.在以后的就诊检查中,医生应询问家长对这种现象的反应,并设计一个处理方案以阻止不恰当的反应(如果家长对孩子焦虑不安的反应是强制性的,则导致恶性循环模式).也可能还需要进一步的检查评价.
对6个月以下或3岁以上儿童,如果一定要分离一段时间,最好事先计划好(如进行选择性手术).
害怕和恐怖症
害怕黑暗,鬼怪,虫子和蜘蛛在3~4岁的儿童是很常见的,大龄儿童常见的害怕是受伤和死亡.恐怖的故事,电影或电视片常加剧孩子的恐惧感.有时家长在发怒或开玩笑时说出的话会使学龄前的孩子信以为真.一个害羞的孩子对新环境的最初反应可能是害怕或退缩,反复的接触和不施加压力的保证则有助于孩子适应新的环境.
恐怖症是对外在环境和刺激产生的一种持续的,不现实的,强烈的焦虑反应.对此应鉴别与正常发育年龄相关的害怕和由家庭紧张或外在冲突引起的害怕或恐怖.如果恐怖强烈,与客观的危险程度不相符合,并妨碍了孩子的正常活动,简单保证无效,应去看精神科医生.
学校恐怖症 6,7岁的儿童拒绝上学,常以肚子痛,恶心或其他可以留在家中的症状为理由,原因可能是因为害怕老师的严厉,责备或同伴的骚扰.通常这类儿童由于家长的过度保护而依赖性较强,并且容易产生分离焦虑.
10~14岁儿童的学校恐怖症可能提示有严重的精神问题需要精神科医生的检查和治疗.如果原因清楚是分离焦虑或其他情感性问题,则无必要花更多的时间和金钱作痛苦的检查寻找是否有器质性的疾病.
对于年幼的儿童,有必要尽快回到学校以免落课太多.根据家庭状况,医生可给予一些相应的简单干预治疗.在因生病或放假而停学后,可能会复发.对于青春期前或青春早期的儿童,不必急着上学,根据详细的精神检查结果决定孩子何时上学和治疗方法.
多动症
要给多动下个定义并不容易,因为抱怨孩子多动往往也反映出对孩子的忍耐性.不过,多动的儿童如果注意时间低于平均值则会造成管理上的问题.
多动可以由各种原因造成(如情绪障碍,中枢神经系统的功能失调,遗传倾向),或是正常气质的活动偏多.2岁的儿童通常表现出活动量大且难以安静,4岁儿童不仅活动量大而且喜欢发出大声,这样的行为与发育阶段有关,但经常会造成亲子冲突并引起家长的关注.极度的活动过多行为与感知,运动或心理方面的障碍有关(见下文注意缺陷障碍).成人经常试图用责骂和惩罚来压制孩子的多动,但这种做法却经常增加孩子的活动.有助的方法是不必要求孩子安静地坐着,或找一个对付多动孩子有经验的老师.
