肾脏转运功能异常
胱氨酸尿症
一种肾小管的遗传性缺陷.由于肾小管重吸收胱氨酸减少,尿中含量增加而引起,尿路中常有胱氨酸结石形成.
胱氨酸尿症系常染色体隐性遗传,杂合子者尿中胱氨酸分泌也可增加,但很少形成结石.
病理生理学
胱氨酸尿症的主要问题是肾小管对胱氨酸重吸收减少,从而引起尿中胱氨酸浓度增加.胱氨酸于酸性尿中很少溶解,当它的浓度超过其溶解度时就发生沉淀,形成结晶或结石.
二碱基氨基酸(赖氨酸,精氨酸,鸟氨酸)的重吸收也受影响,但不引起症状,因为它们除与胱氨酸共用一转运通道外另有一转运系统.它们亦较胱氨酸易溶于尿,从而不引起结晶和结石形成.它们(包括胱氨酸)在小肠的吸收也是减少的.
症状,体征和诊断
胱氨酸尿症最常见的症状是肾绞痛,通常发生在10~30岁间.由于尿路梗阻可引起尿感和肾功能衰竭.
不透光的胱氨酸结石发生于肾盂或膀胱.常见鹿角状结石.胱氨酸在尿中形成黄褐色,六角形的晶体.尿中过量胱氨酸可通过硝普盐氰化物试验检出.色谱法和电泳可进一步明确诊断.
预后和治疗
长期存活患者其终末期肾病的发生是必然的.尿中胱氨酸浓度可通过增加尿量而降低.摄入液量必须充足,保证尿量达到4L/d.夜间尿pH值降低,水量充足更为重要.口服碳酸氢钠碱化尿液使其pH＞7.5及睡前口服乙酰唑胺5mg/kg(总量可达250mg)能明显增加胱氨酸在尿液中的溶解度.当增加液量摄入和碱化尿液仍不能减少结石形成时,可考虑使用其他药物,如青霉胺(尽管毒性限制了其应用).约半数使用青霉胺的患者出现毒性反应,包括发热,皮疹和关节痛,肾病综合征,各类血细胞减少,SLE样反应也可出现但相对少见.
范科尼综合征
范科尼(Fanconi)综合征是一种遗传性或获得性疾病.常与胱氨酸病相伴发,其特征是近端肾小管功能异常,引起葡萄糖尿,磷酸盐尿,氨基酸尿及碳酸氢盐尿.
病因学和流行病学
遗传性范科尼综合征常伴发其他遗传性疾病,尤其是胱氨酸病,是常染色体隐性遗传病(表269-5).杂合子可出现细胞内胱氨酸沉积,但无其他临床和实验室表现.范科尼综合征也可伴发肝豆状核变,遗传性果糖不耐受症,半乳糖血症,糖原贮积症,酪氨酸血症和Lowe综合征(眼脑肾综合征).
获得性范科尼综合征可由于使用6-巯基嘌呤或过期的四环素,肾移植,多发性骨髓瘤,淀粉样变性,重金属或其他化学物质中毒,维生素D缺乏等引起.
病理生理学,症状和体征
近端肾小管多种功能障碍引起葡萄糖,磷酸盐,氨基酸,碳酸氢盐,尿酸,水,钾和钠重吸收减少.氨基酸尿很普遍,但胱氨酸分泌增加并不严重.根本的病理生理学变化尚不清楚.
遗传性范科尼综合征其主要的临床症状如近端肾小管性酸中毒,低血磷酸盐性佝偻病,低钾血症,多尿和口渴---婴儿期即可出现.
在伴胱氨酸病的肾病型里,常见生长发育迟缓.视网膜出现斑状色素减少.间质性肾炎的发展可导致进行性肾功能衰竭,这在青春期前是致命的.
获得性范科尼综合征成年患者出现近端肾小管性酸中毒,低磷酸盐血症,低钾血症等实验室检查异常.患者可有骨骼疾病(骨质疏松)的症状和肌无力.
治疗和诊断
诊断依据于肾功能异常,尤其是葡萄糖尿,磷酸盐尿和氨基酸尿的出现.胱氨酸病患者,裂隙灯检查可发现角膜中存在胱氨酸结晶体.
除了针对性的去除肾毒性物质外,无特殊治疗.给予碳酸氢钠口服可减轻酸中毒.也可给予2~3mEq/(kg.d)的Shohl液,或者餐后或睡前服用5~15ml的二枸橼酸或多枸橼酸来替代NaHCO3
溶液,更易接受一些.钾的补充是必需的.低血磷酸盐性佝偻病的治疗见下文.肾功能衰竭患者可行肾移植.但若胱氨酸病是主要疾患,其他脏器的进行性损害仍将继续并将最终导致死亡.
低血磷酸盐性佝偻病(抗维生素D性佝偻病)
低血磷酸盐性佝偻病是家族性的或罕见为获得性的疾病.其特征包括低磷酸盐血症,肠道钙吸收功能障碍,对维生素D无反应的佝偻病或骨质疏松.
家族性低血磷酸盐性佝偻病为X连锁显性遗传.女性患者骨骼疾病较男性为轻,可仅表现为低磷酸盐血症.散发的获得性病例常与良性间质性肿瘤有关(癌基因性佝偻病).
病理生理学
主要的病理生理变化是近端肾小管对磷酸盐重吸收减少,小肠对钙,磷酸盐吸收亦减少.甲状旁腺激素和维生素D水平正常.
该病可分为两型.Ⅰ型,肾脏合成1,25-二羟维生素D3
减少,导致其血浆浓度降低.Ⅱ型,1,25-二羟维生素D3 血浆浓度正常或升高,而细胞对1,25-二羟维生素D3
反应降低.
症状,体征和诊断
该病表现多样,可单纯表现为低磷酸盐血症,亦可表现为小腿弯曲或其他骨骼畸形,假性骨折,骨骼疼痛,身材矮小等严重的佝偻病或骨软化症状.肌肉附着处骨质增生可能影响运动.营养性维生素D缺乏时出现的脊柱和骨盆佝偻病改变在低血磷酸盐性佝偻病中极少出现.可能发生头颅狭小,抽搐,发病年龄一般在1岁以下.
血磷酸盐浓度降低,钙浓度正常,碱性磷酸酶常升高,血清1,25-二羟维生素D3
的测定有助于区分Ⅰ型和Ⅱ型.在评定血1,25-二羟维生素D3 浓度时,必须考虑同样本中血清磷酸盐的浓度,血磷酸盐浓度低可使1,25-二羟维生素D3
的水平升高.低血磷酸盐性佝偻病必须与维生素D依赖性佝偻病相鉴别,两者临床表现相似,但后者系常染色体隐性遗传,低血钙,无低血磷或程度很轻,手足搐搦,抽搐常见,经常有脊柱及骨盆的佝偻病改变.
治疗
Ⅰ型低血磷酸盐性佝偻病的治疗包括分数次口服磷酸盐1~3g/(kg.d),同时使用1,25-二羟维生素D3
,始量为0.015~0.02μg/(kg.d),渐增加至0.03~0.06μg/(kg.d),达最大量为2μg/d进行维持.治疗后可见血磷酸盐浓度升高,碱性磷酸酶降低,佝偻病痊愈,生长加快.但高血钙,高尿钙和肾功能下降可妨碍治疗.Ⅱ型低血磷酸盐性佝偻病对治疗反应很差,仅予磷酸盐替代来降低低血磷酸盐的程度.患有癌基因性佝偻病的成人,随着产生体液因子抑制近曲小管重吸收磷酸盐的小细胞性间质肿瘤被切除,疾病即可显著改善.
Hartnup病
本病较罕见,由色氨酸和其他氨基酸吸收,分泌异常所致.皮疹和中枢神经系统异常为其临床特征.
Hartnup病为常染色体隐性遗传病.直系血亲是常见的发病因素.杂合子表现型正常.
患者小肠对色氨酸,蛋氨酸,苯丙氨酸和其他单氨基单羧基氨基酸吸收障碍.未被吸收的氨基酸在胃肠道内积聚,肠道菌群对其分解代谢增加.色氨酸降解产物包括吲哚,喹啉和5-羟色胺可被小肠吸收,并由尿排出.肾脏氨基酸重吸收亦减少,形成包括除脯氨酸和羟脯氨酸外的所有中性氨基酸的氨基酸尿.色氨酸转变为烟酰胺也受影响.
症状出现前有营养摄入不足.临床表现类似于糙皮病,由烟酰胺缺乏引起,皮疹尤其出现在身体外露的部位.神经系统症状包括小脑共济失调和精神异常.智能发育迟缓,矮小,头痛,虚脱和晕厥亦较常见.尽管是先天性的,症状可出现在婴儿,儿童和成年早期.日照,发热,服药和一些应激情况可促使症状出现.
诊断依据于尿中特征性的被分泌的氨基酸谱.尿中吲哚及其他色氨酸降解产物也提供了该病诊断的辅助依据.本病预后较好,随年龄增加发病次数减少.维持良好的营养状况,饮食中添加尼克酰胺(烟酰胺)或烟酸(20mg/d)可防止疾病发作.发作时可给予口服尼克酰胺(50~400mg/d).
家族性亚氨基甘氨酸尿
为良性常染色体隐性遗传病,该病肾小管对亚氨基酸和甘氨酸的重吸收存在缺陷.
纯合子尿中有异常量的亚氨基酸(脯氨酸和羟脯氨酸)和甘氨酸；杂合子仅有甘氨酸尿.血浆氨基酸水平正常.小肠对脯氨酸的吸收可能减少.新生儿期亚氨基酸尿是正常的.
(陈 方 徐卯升 译)
