预后和治疗
如果不治疗,严重的低氧血症将导致多器官功能衰竭和死亡.但是如果给予新生儿适当的治疗,肺表面活性物质会开始产生,呼吸窘迫综合征在4~5日内被治愈,使用肺表面活性物质能加快患儿的恢复.
气管内滴入肺表面活性物质可减轻呼吸窘迫综合征的严重程度,通过测定动脉血气,胸部X线可了解严重程度,并且能快速减少呼吸机支持.
判断早产儿在生后有发生呼吸窘迫综合征的高度危险后,可立即使用肺表面活性物质作为预防；当诊断患儿为呼吸窘迫综合征并且病情稳定时,作为治疗用药给予.重复Survanta(天然小牛肺中存在,包含蛋白B,C,Colfoscerrl棕榈酸,棕榈酸和三棕榈酸甘油酯)剂量,每6小时1次(可给予4次)；或Exosurf(一种不含有蛋白质的肺表面活性物质,包括Colfoscerrl棕榈酸,十六烷基油酯和Tyloxapol),可根据需要每12小时1次(可用3次).给予肺表面活性物质的当时及以后,应严密监测患儿的情况,以确保对治疗的耐受,氧和的变化,通气的变化以及全身血压的迅速反应；给予肺表面活性物质后,肺顺应性可迅速改善,因此可能需要迅速降低呼吸机的最高气道压力,以避免肺气漏的危险,其他呼吸机参数(FiO2
,呼吸频率)也同样需要降低.
肺表面活性物质不能消除由呼吸窘迫综合征引起并发症的危险性,或其他未成熟的问题,或确保良好的预后.在NICU中进行这一治疗时仍需很小心,肺表面活性物质改善存活是由于降低了肺气漏(张力性气胸,肺间质气肿)发生的危险和支气管肺发育不良的发生率及严重程度(见下文).
呼吸和循环状况需要严密监测,以保证随着肺功能的改善而使治疗保持适当.光电血氧仪发出一束光,透过指(趾)可连续监测血红蛋白的氧饱和度.能连续且无创伤地监测CO2
分压和O2 分压的经皮装置能减少抽取血标本的次数.脐动脉插管(UAC)常放置于中重度患儿,因为他们需要吸入氧的FiO2
≥40%.如果不放置UAC,应放置经皮的桡动脉插管,以连续监测血压并获得动脉血气标本.
早产儿PaO2 是50~70mmHg,这样的氧分压可提供几乎完全饱和的血红蛋白,是因为新生儿的血红蛋白是胎儿型血红蛋白,它们和氧的亲和力高.维持过高的氧分压会增加早产儿发生视网膜病的危险性.在成人,正常的氧分压为40~50mmHg.
轻度呼吸窘迫综合征患儿通过氧罩供氧就能恢复很好,中度呼吸窘迫综合征患儿通过其自主呼吸和CPAP的支持亦可恢复很好,重度呼吸窘迫综合征患儿需要呼吸机支持.
当使用氧罩或鼻导管供氧时,氧气和空气混合,氧气的百分比供给应通过氧气分析仪测定并经常记录.氧供通过直接的分钟流量比例既不能精确计算,又不能评估.氧气必须加温(36~37℃)加湿,以防止分泌物变干和气道痉挛.
CPAP适用于有自主呼吸的呼吸窘迫综合征患儿,他们需要FiO2
≥40%以维持氧分压在50~70mmHg.如果患儿情况恶化,应早期使用CPAP,正压使肺泡在呼吸周期始终张开,从而改善氧合,并减少大量血液经过肺不张区域.
支气管肺发育不良
为引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病,以实质性条纹和过度膨胀为其X线变化特征.对一个胎龄纠正为36周的婴儿,在治疗任何原因引起的呼吸窘迫综合征时,使用过间歇指令通气的治疗后,持续需要机械通气.
病因学和病理生理学
由机械通气反复过度地扩张肺泡和肺泡导管(容量损伤),吸入高浓度氧气和气管插管所引起肺损伤.在低胎龄的新生儿中常见,常是呼吸窘迫综合征及其治疗的后果,并且最可能在肺间质发生气肿时出现.
从呼吸窘迫综合征到支气管肺发育不良是逐渐发生的.在支气管肺发育不良早期,存在肺部炎症和渗出,后期则发生肺泡壁破裂和瘢痕.过度充气的病变部位加上气肿,肺部瘢痕和肺不张导致鞋钉样的病理表现,和胸部X线上囊样过度膨胀的表现.支气管周围肌肉和肺动脉平滑肌的肥大,支气管内皮细胞鳞样化也可发生.
症状,体征和并发症
使用呼吸支持的婴儿不能脱离间歇指令通气或氧气.
有肺泡内皮细胞的脱落,支气管内可发现巨噬细胞,中性粒细胞和炎症介质,胸部X线可显示弥漫性损害,后期在肺野中由于渗出性液体的积聚而出现一种多发性囊样表现,伴肺纹理增粗及过度通气.
婴儿下呼吸道感染的危险性增加,特别是病毒感染.如果并发肺部感染,在生后第1年内可迅速发生肺功能失代偿.如果呼吸系统感染加剧或呼吸窘迫加重,婴儿需要重新入院治疗.支气管肺发育不良的患儿需要使用被动免疫,以抵抗引起下呼吸道感染的呼吸道合胞病毒,单克隆抗体palivizamab和呼吸道合胞病毒免疫球蛋白Ⅳ的应用,显示能减少呼吸道合胞病毒肺炎和支气管炎的住院率,减少由于这种感染导致婴儿住ICU的天数和使用呼吸机的天数.在呼吸道合胞病毒的好发季节,给予支气管肺发育不良婴儿每月进行免疫接种.
预防和治疗
至少部分支气管肺发育不良的发生是由于使用呼吸机所致,因此婴儿应置于可耐受的呼吸机最低参数设置,尽早脱离间歇指令通气(IMV).如果呼吸窘迫综合征患儿不能预期撤离呼吸机,必须考虑可能发生了包括动脉导管未闭和婴儿室获得性肺炎的情况,并予以治疗.早期使用氨茶碱作为呼吸兴奋剂可帮助早产儿尽早脱离间歇指令通气.
最新研究表明,使用地塞米松可帮助患呼吸窘迫综合征的极低出生体重儿早日脱离间歇指令通气,耐受早期拔管,从而减少支气管肺发育不良的发生.每个研究使用不同的用药方案,但临床应使用最小作用剂量并尽可能缩短疗程.因为地塞米松既可暂时阻碍婴儿的发育,又可造成其他并发症,包括细菌性或真菌性败血症,可逆性心肌肥大,但胃十二指肠出血或穿孔少见.地塞米松治疗已患支气管肺发育不良的婴儿,能帮助他们早日脱离呼吸机和拔管,其机制尚不明确,但可能重要的是防止感染.
严重的支气管肺发育不良婴儿可能需要数周或数月额外的呼吸机支持和/或供氧,其中呼吸机的压力和FiO2
降至婴儿能耐受的程度,但不应造成婴儿有低氧血症.使用脉搏光电血氧仪连续监测动脉氧合情况,并保持血氧饱和度在88%~90%.
最佳的营养对肺的痊愈和这些慢性病患儿的生长是最主要的,这些患儿由于呼吸做功的增加而对热卡需求也增加.如果给予过多的水分可造成肺充血和肺水肿,每日所供的液体应限制在120ml/(kg.d),并应增加喂养中所含的营养成分.
由于易发生肺充血和肺水肿,有时可给予氯噻酮10~20ml/(kg.d)和安体舒通1~2ml/(kg.d),分2次口服,呋塞米(1ml/kg静注或肌注,或2mg/kg口服),每天1~3次,作为短期使用.长期使用可引起高钙尿症,导致骨质疏松,骨折和肾损伤.利尿治疗过程中应密切监测水和电解质的状况.
由慢性肺部疾病出现代偿性呼吸性酸中毒时,应在撤离呼吸机时保持pH＞7.25并允许PaCO2
超过正常,这样婴儿就不会发生严重的呼吸窘迫.
婴儿撤离呼吸机后可能需要供氧数周或数月,通过鼻导管给氧并逐渐降低氧的百分比或氧流比例.尽管肺顺应性降低和气道阻力增加可持续数年,但是存活婴儿的呼吸窘迫可消失.
新生儿暂时性呼吸增快(新生儿湿肺综合征)
由于胎儿肺液吸收延迟而导致呼吸增快和低氧血症,需供氧治疗的呼吸窘迫.
受累新生儿往往是足月或接近足月的,多见于剖腹产出生并有产时窒息者,也可在有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生.在生后即刻发生呼吸增快,呻吟和三凹症,并可有发绀；胸部X线显示肺过度膨胀伴肺门纹理增粗,心脏边缘模糊不清,而外周肺野清晰,肺裂隙处可见液体存在,胎儿肺液吸收机制已在第256节围产期生理中描述.
通常在2~3日内恢复,治疗是支持和通过氧罩供氧,通过动脉血标本监测血气或通过经皮的脉搏光电血氧仪监测血氧饱和度.部分病人需要使用CPAP和偶尔使用间歇指令通气(见上文机械通气).
