呼吸系统疾病
以下叙述的呼吸障碍常常导致威胁生命的疾病,需要加强监护和特殊治疗.因此首先是讲述机械通气,体外膜肺和肌肉麻痹,接着讨论特殊的呼吸性疾病.
机械通气的使用
对因呼吸衰竭而导致动脉CO2 分压(PaCO2
)升高的病人,呼吸暂停的病人,或使用持续气道内正压(CPAP)仍不能改善缺氧的病人,需给予呼吸机的支持.非常小的早产儿(例如：胎龄＜28周或出生体重＜1000g)经常会在生后立即得到呼吸机支持,因为一旦出现呼吸暂停,心动过缓和缺氧,则会增加脑室内出血的危险.
对于＜1250g的新生儿,典型选用的气管插管内导管直径为2.5mm(最小的导管)；3mm导管适用于1250~2500g的新生儿；＞3mm导管适用于＞2500g的新生儿.如果在插管过程中持续输入O2
,插管将是安全的.
呼吸功能在定压或定容状态下输入气体,每一个类型均有其优点和指征.许多新生儿监护室发现压力控制,时间切换,连续气流的呼吸机容易使用,特别对于早产儿.吸入氧浓度(FiO2
),吸气时间(IT),呼气时间(ET),峰吸气压(PIP)和呼气末正压(PEEP)可分别设置.定容呼吸机也许特别适用于肺顺应性有变化或抵抗呼吸机的大婴儿,如支气管肺发育不良的病儿；随每次呼吸输入设定容量的气体以保证适当的通气.
通过对呼吸损伤严重程度的判定来最初设定呼吸机的参数.典型的对中度呼吸窘迫综合征的设定为：FiO2
＝40%；IT＝0.4秒；ET＝1.1秒；间歇指令通气(IMV)频率＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2
O.应根据婴儿的氧和状况,胸廓运动,呼吸音,呼吸用力情况及动脉或毛细血管血气分析结果迅速调整这些参数.在以下情况下,增加分钟通气量能降低PaCO2
；增加潮气量(增加PIP或降低PEEP)或呼吸频率.通过增加FiO2 或增加平均气道压力(增加PIP,增加PEEP,增加呼吸频率或延长IT)可提高PaO2
.病人触发的呼吸机常应用于由病人自发呼吸所触发的同步正压呼吸,可缩短呼吸机的工作时间,并可减少气压伤.用一个附有压力敏感充气球的压力换能器粘贴在病人剑突下的腹部,能探测膈肌开始收缩,或一个放置于气管插管内的流量或温度感受器可探测自发吸气的开始.
对不很严重的肺部疾病或正在撤机的患儿,可设置辅助控制模式,在每一次自发呼吸时少量增加气道压力或气体容量.
为使呼吸机的压力或容量处于最小状态(压力或容量可引起气压伤而造成气漏或支气管肺发育不良),推荐允许性高碳酸血症(耐受PaCO2
升高的时间可长至pH一直保持≥7.25).同样,如果血压正常而且未出现代谢性酸中毒时,推荐PaO2 低至40mmHg.
如果患儿的情况急剧恶化(氧和状况,动脉血气,血压或血流灌注的突然改变),应立即检查气管内导管的位置及通畅情况.在胸骨上凹通过气管前壁触及导管末端,说明放置的位置正确；通过胸部X线可见到其大致位于锁骨和气管隆突之间.如果对位置或通畅情况有疑问,应拔管后应用呼吸囊或面罩供氧以维持婴儿呼吸,直到重新插入气管插管.
当呼吸状况改善,可从IMV开始通过降低FiO2
,吸气压力和呼吸频率来撤离呼吸机.当呼吸机频率逐步降低时,持续气流的正压呼吸机允许婴儿克服PEEP下有自主呼吸,在IMV频率降至10次/分,婴儿将耐受拔管.撤离呼吸机的最后一步包括拔管,通过鼻腔(或鼻咽部)的持续正压呼吸(CPAP)给予可能的支持,最后用氧罩或鼻导管提供湿化的氧气或空气.
婴儿患有不很严重的限制性肺疾病(例如：弥漫性肺不张,呼吸窘迫综合征,肺水肿)时,使用CPAP可改善氧和状况并可避免对正压通气的需求.用CPAP时可用鼻塞子或鼻咽插管,婴儿自主呼吸可克服正压气体,压力设置在5~7cmH2
O.不同类型的装置可用于提供正压,或用一个频率设置为零的常规呼吸机来提供正压.CPAP在呼气时保持肺泡的扩张状态,因此可改善氧和状况.
极低出生体重儿在使用甲基黄嘌呤后可顺利脱离呼吸机,例如氨茶碱(负荷量为静脉注射8mg/kg,维持量为每8小时静脉注射2mg/kg,根据维持需要调整茶碱血浓度在7~14μg/ml(39~67μmol/L).同样的茶碱剂量可通过口服或胃管给药.甲基黄嘌呤是中枢神经系统介导的呼吸兴奋剂,能增加通气力度,减少呼吸暂停和心动过缓,能使婴儿顺利地从机械通气撒离.
体外膜肺(ECMO)在特殊的医疗中心有使用,以维持那些通过常规呼吸机不能够维持氧和状况和通气的婴儿生命.ECMO必须使用至婴儿肺部疾患改善至能使他生存下去为止.根据应用了常规呼吸机后婴儿有无法存活的可能,每个中心对于胎龄＞34周伴呼吸衰竭的新生儿有使用ECMO的标准.ECMO不应用于胎龄＜34周的新生儿,因为肝素化血后有导致脑室内出血的高度危险.
静脉-静脉ECMO使用双腔插管放置在颈内静脉；动静脉ECMO使用一根插管放置在普通的颈动脉,另一根放置在颈内静脉.血液从颈内静脉流向膜氧和器,膜氧和器作为一个模拟肺排除CO2
并增加O2 ,氧和后的血回到颈内静脉或颈动脉.ECMO可维持任何设定的PaO2 和PaCO2 水平.动静脉ECMO同样也能支持全身的血压和循环,如发生重症败血症时,可以是循环衰竭婴儿的生命保证.
ECMO能挽救许多胎龄＞34周新生儿的生命(例如：那些患持续性肺动脉高压的新生儿,先天性膈疝和重症肺炎),但是部分这类婴儿会有神经系统的损害.
高频振荡呼吸功能改善部分患有严重肺气漏,广泛性肺不张或肺水肿婴儿的氧和状况(见下文肺间质气肿).其目的是维持血气在正常范围的附近；PaO2
低 于40mmHg和PaCO2 高于50mmHg也许可以接受.各种不同类型的高频振荡呼吸机已经出现,包括喷射式,振荡式和气流间断式呼吸机.它们能提供400~900次呼吸/分.
肌肉麻痹(如：去甲潘库溴铵或潘库溴铵0.1mg/kg,根据防止运动的需要,在必要时可重复应用)可帮助稳定极严重患儿,但必须选择性使用.使婴儿麻痹需要更有力的呼吸机支持,而后者可能增大气压伤的危险性.其他婴儿能从用芬太尼或咪达唑仑镇静中获益.最佳的使用镇静剂和麻痹药物的方法尚不明确.
最新的研究表明一种特殊的肺血管扩张剂---一氧化氮吸入能改善因肺血管收缩而导致婴儿缺氧的状态.这些婴儿可能患特发性肺动脉高压,肺炎或先天性膈疝.他们吸入一氧化氮后可能不需要ECMO,但FDA尚未允许使用一氧化氮.
呼吸窘迫综合征(肺透明膜病)
由于早产儿缺乏肺表面活性物质而在临床上出现呼吸困难的综合征.
流行病学和病理生理学
呼吸窘迫综合征(RDS)几乎都发生在37孕周前出生的新生儿,胎龄越小,发生呼吸窘迫综合征的机会越大.糖尿病母亲的新生儿可发生,但在任何胎龄的宫内发育迟缓儿或妊毒血症或高血压母亲所分娩的新生儿中少见,延迟破膜似乎对防止呼吸窘迫综合征起某些作用.
肺表面活性物质是一个混合磷脂和三个表面活性物质蛋白的物质,由Ⅱ型肺泡上皮细胞所分泌(参见第256节早产儿生理学).如果缺乏肺表面活性物质,肺泡气液交界面水分子层的渗出造成巨大的表面张力,将导致肺泡塌陷,使肺顺应性下降,僵硬的肺扩张所作的功增加,这对早产儿将更为困难,因为他们的肋骨很容易变形(顺应性),呼吸的用力将造成深度胸骨内陷,但进入的空气很少,除非肋骨能很好适应肺的需求,这就造成弥漫性肺不张.
症状,体征和并发症
呼吸增快,困难,呼吸呻吟常在生后立即或数小时内发生,胸骨上,下窝吸气性凹陷,鼻翼扇动.肺不张范围和呼吸衰竭的严重程度逐渐加重,在严重的呼吸窘迫综合征,膈肌和肋间肌的疲劳导致CO2
潴留和呼吸性酸中毒.因为血通过肺不张部位时不能进行氧交换(如肺内右向左分流),婴儿出现低氧血症,导致代谢性酸中毒.
并非所有患呼吸窘迫的婴儿都有呼吸窘迫的体征,极低出生体重儿(＜1000g)在出生时不能建立呼吸,因为他们的肺顺应性太差,在产房时他们不能建立呼吸.
患呼吸窘迫综合征的早产儿脑室内出血和新生儿期死亡的危险性很大.颅内病变(由于缺血和脑室内出血引起)与低氧血症,高碳酸血症,低血压,动脉血压波动和低脑血流灌注(见上文产伤中的颅内出血和下文的出血性休克和脑病综合征)有关.张力性气胸(见下文)是呼吸窘迫综合征的另一个并发症.
诊断
诊断≥37周新生儿为呼吸窘迫综合征是不常有的,此时要怀疑母亲可能患有糖尿病而未被发现,或这个诊断是不正确的.诊断是基于病史(如早产,母亲糖尿病及对胎儿肺成熟度的估计),体检(如呼吸窘迫,发绀)和实验室检查.动脉血气显示不同程度的低氧血症和高碳酸血症；胸部X线显示的弥漫性肺不张(根据支气管充气症的分级进行描述)和临床上呼吸窘迫综合征的严重程度相一致(表260-1).
呼吸窘迫综合征必须与早期的B组链球菌肺炎和败血症相鉴别,后者显示相似的放射学和临床表现.B组链球菌肺炎是难以控制的,因而抗生素通常应在获得细菌培养结果之前开始使用.
预防
通过评估胎儿肺成熟度来决定最佳出生时间,能大大降低呼吸窘迫综合征的发生率.对从羊膜腔穿刺或从阴道收集的(如已发生羊膜早破)羊水测定肺表面活性物质,胎儿肺成熟的指征为卵磷脂/鞘磷脂的比率＞2,以及有磷酸甘油的存在.
对于必须分娩的早产儿,在产前24小时给予地塞米松,诱导胎儿肺表面活性物质产生,可减少呼吸窘迫综合征的危险程度或降低其严重程度(参见第253节早产).
