颅内出血
大脑内或大脑周围出血对新生儿是一种致命的威胁,特别是对早产儿.缺血缺氧,血压不稳和生产时对头部施加的压力是引起颅内出血的主要原因.胚胎基质层(大量胚胎细胞覆盖在尾状核,并且仅在胎儿期出现)的存在导致了出血的可能性.出血可在中枢神经的几个部位出现,尸解经常发现在蛛网膜下腔,大脑镰和小脑幕有少量出血.而在蛛网膜下腔,硬膜下腔,大脑或脑室内的大量出血较少见,却较严重.约有20%体重＜1500g的早产儿有颅内出血.
蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血是颅内出血中最常见的类型,在足月新生儿的脑脊液中常有红细胞出现.蛛网膜下腔出血常伴有呼吸暂停,惊厥,嗜睡或神经系统体检的异常.在大量出血时,有关的脑膜炎症可随婴儿成长而引起交通性脑积水.
硬膜下腔出血 由于产科技术的改进,硬膜下腔出血现在已经很少发生.主要由大脑镰,小脑幕或桥静脉的撕裂而引起.这样的撕裂主要发生在初产妇的婴儿,巨大儿或难产婴儿.所有的这些会造成对颅内血管的异常压力.临床表现为惊厥,头围迅速增大伴肌张力低下,Moro反应差,大范围视网膜出血等神经系统的异常体征.
脑室和/或脑实质出血 脑室或脑实质出血常发生在生后3日内,是颅内出血中最严重的一种类型.在早产儿中发生最多,常为双侧性,并且常在胚胎基质层(即侧脑室的后壁)开始发生.大多数为室管膜下或脑室内出血,且出血量较少.严重出血为脑实质出血或脑室系统的囊肿,并在小脑延髓池和基底池中有大量出血.缺血缺氧常引起脑室内和蛛网膜下腔出血.缺血缺氧损害毛细血管内皮细胞,损害脑血管的自主调节,并增加脑血流量和静脉压,这些均易造成出血.许多脑室内出血是无症状的；大量出血可引起呼吸暂停,发绀或突然虚脱.
诊断
怀疑有颅内出血时,应仔细检查有无皮肤紫癜或其他部位的出血；若有则提示全身性出血性疾病或血管性疾病(例如维生素K缺乏,血友病或弥漫性血管内凝血).
头颅超声和CT是有价值的能检测到出血的方法.对怀疑有颅内出血的患儿,实验室检查应从头颅超声开始.因为头颅超声是无危险的,并能快速确定是脑室内出血或脑实质内出血.当然,CT是诊断大脑半球表面的蛛网膜下腔出血和硬膜下腔出血的最好方法.如果诊断有疑点,可检测脑脊液中有无红细胞,通常脑脊液中含有稠厚的血液.凝血机制检查,全血细胞计数和代谢方面的检测可确定其他神经性功能障碍的原因(低血糖,低血钙,电解质紊乱).如果患儿在急性出血后存活,脑电图检查可帮助估计预后.
硬膜下腔出血可由头颅CT和MRI确诊,血液溶解后颅骨透照实验可帮助诊断.
预后
蛛网膜下腔出血婴儿的总的预后较好.硬膜下腔出血婴儿的预后堪忧,但部分患儿恢复很好.大多数少量脑室内出血的婴儿能度过急性出血期而存活下来,并且预后较好.大量脑室内出血婴儿的预后不良,特别是出血蔓延至脑实质者,许多存活者伴有不同程度的神经系统后遗症.
治疗
除非是血液系统异常造成的出血,对绝大多数患儿的治疗是支持疗法.如果事先未给予维生素K者,需予以补充.如果缺乏,需输入血小板或凝血因子.硬膜下腔出血的婴儿若有症状或头围迅速增大,应每天予以双侧硬膜下穿刺放液,每次一侧只能放液10~15ml,因为大量放液可促使休克发生.如果每天引流而2周后症状仍持续存在,应考虑行硬膜下分流手术.
骨折
在出生时,锁骨中段骨折是最常见的,通常在肩娩出困难的新生儿.婴儿最初的表现为易激惹和受累侧手臂运动不自如,或引出Moro反射时手臂不能动.大多数锁骨骨折为青枝骨折,能很快愈合而无后遗症.大多数骨痂于一周内在骨折部位形成,一个月内完全恢复骨型原状.锁骨骨折的重要临床意义为,它可能会造成臂丛损伤,也会由于断端刺破顶端胸膜而造成气胸.
难产时可造成肱骨和股骨骨折,这些骨折绝大多数为青枝骨折和中段骨折,通常能极好地愈合,即使最初有中等程度的成角骨折亦能恢复很好.长骨可发生横贯骨骺的骨折,即使在这种部位,新生儿预后亦是极好的.
软组织损伤
任何软组织,只要是先露部位或子宫收缩力的支点,都易受损伤.损伤后常有水肿和瘀斑,特别是面先露新生儿的眼眶周围和面部组织,臀先露者的阴囊或阴唇部位.在损伤部位血肿形成以后,组织内的血液会分解,血红素会转化为胆红素.在某些难以确诊的病例,额外产生的胆红素可引起严重的新生儿黄疸,并需要换血疗法(见下文新生儿代谢疾病中的高胆红素血症).
