新生儿惊厥
新生儿中枢神经系统的异常放电,通常表现为刻板样肌肉活动或自律性改变.(参见第172节).
惊厥是新生儿常见的有时为很严重的疾病.常伴有直接或间接影响中枢神经系统的疾病,需要立即评估以确定其特别病因和治疗.
新生儿惊厥的类型并不有助于区别是局灶性中枢神经系统病变,还是代谢性疾病.大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善,新生儿大脑皮质的原发性抑制及大脑树突和突触形成不完全有关.
病因学
惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起,但这种异常放电可由许多原发性颅内病变(脑膜炎,脑血管意外,脑炎,颅内出血,肿瘤)引起,或继发于全身性或代谢性(如缺血缺氧,低血糖,低血钙,低血钠)疾病.
感染可引起惊厥,脑膜炎常有惊厥,败血症也可发生,但一般不出现此征.革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神经系统感染常引起惊厥.
缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前,分娩时和分娩后,并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生(见上文呼吸系统疾病).
低血糖在糖尿病母亲的新生儿,小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见.足月儿血糖＜40mg/dl(2.2mmol/L),低出生体重儿＜30mg/dl(1.7mmol/L)为低血糖；并不是这种血糖水平的新生儿都有症状,长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害.
低血钙,定义为血清钙水平＜7.5mg/dl(＜1.87mmol/L)常伴血清磷＞3mg/dl(＞0.95mmol/L),和低血糖一样,可以无症状,低血钙常和早产及难产有关.
低血镁不常见,但当血清镁＜1.4mEq/L时能引起惊厥.低血镁常与低血钙有关,低血钙婴儿用足量钙剂治疗后惊厥仍持续存在时,应考虑低血镁.
高钠血症或低钠血症可引起惊厥,口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分,或粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症.
先天性代谢性疾病,如氨基酸或有机酸尿症可出现新生儿惊厥,维生素B6
缺乏或维生素B6 依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗.
其他原因引起的更难诊断和治疗的惊厥,包括脑室内出血后遗症,产伤,撤药综合征和中枢神经系统畸形.母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥.
症状和体征
新生儿惊厥常见的是局灶性的,可能难以辨认.游走性阵挛性肢体抽动,交替性半侧肢体惊厥,或原发性大脑皮质下惊厥(呼吸骤停,咀嚼运动,持续性眼偏斜,肌张力发作性改变)都是常见的.很少有癫痫大发作.
阵挛性肌肉活动伴肌张力增高和烦躁不安必须与真性惊厥相区别.烦躁不安只有在刺激后才会产生阵挛,握住肢体不动可制止阵挛.而惊厥是自发产生的,握住肢体时仍感觉到肢体的抖动.
诊断
应从测定血糖,血钠,血钾,血氯,血CO2 ,血钙和血磷开始评价.商业化的血糖试条纸可快速测定血糖,同时应测定静脉血糖的确切值.应作外周血和脑脊液培养；脑脊液必须通过显微镜检查白细胞,红细胞和微生物,并测定糖和蛋白质的水平.根据临床情况作进一步的代谢性检查(如动脉血pH值,血气,血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定).头颅X线可发现颅内钙化,长骨摄片可揭示先天性感染(如风疹,梅毒),脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助,对惊厥的治疗和随访有益.正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆,脑电图显示弥漫性异常则预后不佳,头颅超声或CT可确定颅内出血.应该考虑母亲滥用毒品.
预后
新生儿惊厥的长期预后与病因直接有关.蛛网膜下腔出血导致的新生儿惊厥预后较好,而Ⅲ或Ⅳ级脑室内出血者发病率高.约50%因缺血缺氧而导致惊厥的新生儿可发育正常,早期惊厥往往与最高的发病率和死亡率有关.惊厥时间愈长,新生儿愈可能有以后的神经损害(如脑瘫,脑发育迟缓).
治疗
治疗首先是针对原发病变,其次是惊厥.除非是表现为呼吸暂停的惊厥,通常惊厥过程中不用止痉,因为一般它们是自限性的,很少危及新生儿的生命功能.
如果血糖低,应给予10%葡萄糖2ml/kg静注；如果有低血钙,给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg(含18mg/kg)(注意：给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min,同时作连续的心脏监护),应避免渗出血管外,因为会引起皮肤腐蚀,如果有低血镁,给予50%硫酸镁0.2ml/kg肌注.应用抗生素治疗感染.
在确定惊厥原因检查开始后,应立即针对惊厥本身治疗.选用苯巴比妥,给予负荷量20mg/kg静注,如果惊厥未停止,可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止,或最大用量40mg/kg已给予.维持治疗在12小时后开始.剂量从3~4mg/(kg.d)起,根据临床反应和血清药物浓度,可增加至5mg/(kg.d).苯巴比妥必须静脉给药,特别在惊厥反复发作或长时间发作时.当惊厥控制后,苯巴比妥可给予口服,苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml(65~170μmol/L).
如果需要第2种药物,可用苯妥英,负荷量为20mg/kg,在新生儿唯有用静脉注射才有效,应分成2次(10mg/kg),缓慢静脉注射,以防止低血压和心律紊乱.新生儿苯妥英中毒的体征很难发现,持续的高浓度将是有害的.如果能测血浓度,危险性就会减少.维持量从5mg/(kg.d)开始,分2次使用,根据临床症状和血浓度进行调整,苯妥英的有效治疗血浓度为10~20μg/ml(40~80μmol/L).
对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察,药物过量可导致呼吸抑制,而呼吸骤停将比惊厥本身更危险,抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止.
