新生儿护理
出生时,正常新生儿在用带球的吸管轻柔地吸引清除其气道中的粘液和碎屑后,立即建立自主吸呼.第一次呼吸后随即夹住脐带并剪断,在脐带的新鲜断面可看见一根静脉和两根动脉.轻柔地擦干新生儿,放在消毒的干燥浴巾上或母亲腹部,最重要的是维持其体温.由于新生儿抗感染的防御机制还未充分发育(见上文胎儿和新生儿的免疫状态),所有人员都必须使用有效的洗手设备.普遍采取预防措施,直至新生儿第一次洗澡前所有操作都应戴隔离手套进行.
威胁生命的疾病或严重的异常,例如大的畸形(如脐膨出,脑脊髓膜膨出,唇腭裂)和可矫正的畸形(如畸形足,手指或足趾数目异常)应加以鉴别.其他可能的异常包括横膈膜疝引起的舟状腹,由横膈膜疝和自发性气胸引起的胸廓不对称或前后径增加.
新生儿的全身情况可用Apgar评分标明(表263-13).许多正常新生儿有暂时性青紫,至5分钟Apgar评分时消失.全身性发绀提示有严重的心,肺疾病或中枢神经系统抑制,特异性发绀表明有特殊的心脏损害.要进行心肺听诊和腹部触诊.
应作胎龄评估(方法见图256-1).＜37孕周或＞42孕周以及那些体重与估计的胎龄不相符合的新生儿需要特殊的护理(参见第260节).
除复苏抢救外,在新生儿稳定(生后至少5~10分钟)以前,不能进行食道和胃的插管检查,因为该操作对不很正常的婴儿可引起血管迷走神经的反射性呼吸暂停.出生10分钟后,对羊水过多或糖尿病母亲所生的新生儿,一些臀位产或剖宫产,以及任何有分泌物增多的新生儿,均应进行插管检查以了解鼻孔和食道是否通畅,以排除气管食道漏及其他食道和胃的畸形.如果导管已插入胃,应进行吸引并测定胃内容物的量.头位分娩的新生儿胃液量可能很少,但这不能排除梗阻.早产儿的正常胃容量从体重1kg婴儿的5ml到体重2.5kg婴儿的12~15ml.
每一眼睛滴入2滴1%硝酸银溶液或者更好的是在每一眼中涂抗生素眼膏,如红霉素眼膏.尽可能早或至少在生后半小时内,母亲应抱起新生儿并放在胸部,注意保持母亲和新生儿的体温正常(见下文母乳喂养).当准备将新生儿置于婴儿床时,应加以包裹以维持体温,注意一定要包上头部,因头部的表面积大可能丧失相当多的热量.
如果新生儿体温＜35.5℃就需要置于婴儿暖箱.正常情况下,婴儿床左侧平放,置新生儿于左侧卧位以便引流粘液.肌内注射1mg植物甲荼酿(维生素K1
) 预防低凝血酶原血症,低凝血酶原血症会引起新生儿出血性疾病参见第3章维生素K缺乏).脐带用夹子夹紧,残端和脐周用拭子涂以三联涂料以防感染,涂一次即可.
在分娩中心,新生儿留在母亲房间中.如果不是在分娩中心或母亲清醒,新生儿可以留在母亲身边或者也可以置于传统的产后正规的婴儿室.
出生后6小时内或体温稳定在37℃2小时内不要洗澡,洗澡时不要把胎脂(出生时覆盖于大部分体表的浅灰白色物质)全部洗掉,因其具有某些抗菌保护作用.洗澡时可用中性的肥皂如Dove香皂,并彻底冲洗干净,不要例行公事地使用油,粉和油膏.
由于正常情况下母亲和新生儿在48小时内出院回家,回家后的最初几天需要儿科诊所给予适当的电话访问或家访.美国儿科学会推荐所有的新生儿在7天内都应得到访视.
最初的父母-婴儿关系 虽然怀孕已使妇女做好了将要做妈妈的心理准备,并与将要做爸爸的丈夫共同分享这种期待,但在产时和产后仍有很多重大的事情会进一步增强他们做父母的意识.一个有准备,掌握相应知识的妇女和她丈夫通过参与孩子的出生能使他们比较顺利地适应新的父母亲的角色.一个理想的环境有助于夫妻安心和增强信心,也有助于产妇在分娩时很好地放松和用力.
在刚见到新生儿的瞬间,父母的感觉很不一致,从欣喜若狂到失望沮丧都有.有时因为同时出现的特殊情况需要立即优先处理,以致全然忘却了这一时刻,例如婴儿需要复苏或母亲有产科并发症(患病新生儿与父母感情联结在第257节讨论),有人提出与婴儿早期的肉体接触,包括眼与眼的对视,是持久的父母之爱和亲密关系建立所必不可少的早期的感情联结.然而,人类也许不存在这个关键时期.毫无疑问,母亲能与其婴儿建立充分的感情联结,即使在最初的几个小时未感觉有欣喜若狂的人也是如此.
在正常分娩之后应立即帮助母亲抱起婴儿,并将婴儿紧贴身子搂抱.父亲也应有机会分享这一时刻.如果父亲感到局促不安,应向他提供适当的服装或某些医护人员的帮助.
生后最初几天是向父母介绍有关母乳喂养,洗澡,穿衣常识的理想时期.当新生儿在他母亲床边上度过一整天后,父母可以逐渐熟悉他的活动和声音,出院回家就比较顺利.
全面的体格检查
新生儿生后12小时内应进行全面体格检查,包括通过体格和神经肌肉检查更准确地判断胎龄(图256-1).
测量 身长的测量是从头顶到足跟,头围(耳上最大的测得值)大约应是身长的一半加10cm.图260-1显示了出生体重和胎龄分类之间的关系.足月儿的平均体重是3.2kg.测得的新生儿的大小与相应的胎龄对比,可能对一些情况提供重要的线索.例如,如果婴儿小于胎龄,可能是由于宫内感染或染色体畸形所引起.而若婴儿大于胎龄,可能是因为母亲患糖尿病或高胰岛素血症,如Beck-with综合征,由于大血管错位引起的发绀型先天性心脏病,母亲肥胖症或家庭的素质如在Crow和Cheyenne地区的印第安人.
心肺系统 正常情况下,呼吸为腹式呼吸,呼吸频率40~50次/分,呼吸音粗但整个胸部的听诊音相同.用听诊器可听到心音,胸骨下端最清楚.心率100~150次/分(平均120次),可有明显的窦性心律不齐.常可听到心脏杂音,但其中大约只有10%与先天性心脏病有关(参见第261节).有严重的先天性心脏疾病的新生儿,例如大动脉闭锁,右或左心室发育不全,可表现出苍白或心力衰竭.
可扪及股动脉搏动,检查时两侧同时进行,比较他们的搏动强度.若股动脉搏动微弱,可能存在主动脉闭锁或左心室畸形.股动脉搏动微弱时应用多普勒血压计(如DOPTONE装置)测定所有肢体来加以确定.多普勒血压计是用一个装在充气膨胀的袖带上的超声传感器,探测放气时血管中的涌流,从而精确地测定收缩压和舒张压.此外,转红试验也可用于测定血压.抬高肢体直到皮肤变苍白,使血流排尽,然后对事先绑好的血压袖带像常规测量血压一样充气,将肢体置于病儿一侧,逐渐降低袖带的压力,当肢体颜色转红时记下读数(这代表收缩压).
肌肉骨骼系统 肢体应该对称且能自主活动.新生儿仰卧,髋关节和膝关节屈曲时,股部能完全外展到检查桌平面.外展受限,且当股骨头滑入髋臼时可摸及"弹响声",是先天性髋关节脱位的主要体征(参见第261节肌肉骨骼异常).女婴和臀位产婴儿特别容易发生髓关节脱位.若髋关节活动受限,应作超声检查并请矫形外科专家会诊.极轻微的先天性髋关节发育不良,可用两块或三块尿布兜起来,这种方法很适用.比较严重的病例,可以由矫形外科医生在超声观察检查下应用外展夹板治疗.若不能马上请矫形专家治疗,可每天24小时应用三块尿布兜起,一直到能使用夹板时为止.假如用任意形状的尿布,第一块尿布应紧贴皮肤包紧,另两块作为外层,一起形成较大的体积.如果有畸形足或任何其他明显的需矫形的畸形存在,应立即开始治疗(参见第261节肌肉骨骼异常).
神经系统 应引出Moro反射,吸吮反射和觅食反射.正常情况下,深部腱反射应存在并两侧对称(先天性神经系统异常在第261节讨论).
皮肤 皮肤通常是红润的,但在生后最初几小时常出现手足发绀.几天后发生干燥,蜕皮,尤其是足踝和手腕皱褶处.因为分娩时受产道挤压,头位娩出的婴儿在头面部可见到瘀斑,但若见于脐以下部位皮肤时,则表示有异常.在妊娠24周以后,新生儿体表大多覆盖一层胎脂,妊娠40周后逐渐消失.
头部 头位产时头部可变形,有颅缝重叠和头皮水肿和/或瘀斑(产瘤).臀位产时,头部通常不变形,水肿,瘀斑出现在先露部位(如臀,生殖器或足).囟门直径变化从指尖至几个厘米.头颅血肿是血液聚集在骨和骨膜之间而产生的一个不超过骨缝的肿胀.可发生于一侧或两侧顶骨,偶见于枕骨.头颅血肿通常在生后最初几小时,水肿消失前不明显,几个月后才逐渐消失,不必抽吸.
由于宫内胎位影响可能会出现面部不对称.但当婴儿啼哭时有鼻唇沟和眼周皱纹不对称,应疑及面神经瘫痪.
眼睛睁开时两眼应对称,瞳孔等大,有对光反应,眼底清晰可见.如果以直接检眼镜检查有红光反射,可排除玻璃体混浊.巩膜出血是常见的.
耳朵的检查可确定胎龄,尚须检查耳朵的位置(图256-1)；耳位低常标志有肾脏或遗传性疾病.耳道应该是张开的并可看得见鼓膜.廉价手提式听力测定器虽可测试新生儿听力,但在总体筛查中,其可靠性和有效性尚待证实.脑干听觉诱发反应的测试(参见第82节)可应用于高危病人,应该仔细询问有无家族性耳聋病史,胎儿期风疹,新生儿黄疸或母亲或新生儿曾否接受氨基糖苷类抗生素治疗.
口腔应检查上腭和悬雍垂完整与否,有无牙龈囊肿和先天性舌系带过短(舌系带短缩).在硬腭上出现小珠样隆起(Epstein小结)和小溃疡(Bednar口疮)是正常的.另外还需检查婴儿的吸吮能力.
腹部 由于10%的新生儿可有腹部畸形,需要在生后头几天内仔细观察,包括肾脏和其他器官形状,大小或位置的异常(参见第261节肾脏和泌尿生殖系统缺陷).正常情况下,肝脏在肋缘下1~2cm处可触及,脾尖很容易被触及.一般两侧肾脏均可触及,左侧比右侧更容易触及,若不能触及肾脏,可能存在肾缺失或发育不全.巨大肾可能由梗阻,肿瘤或囊性病变引起.男婴不能排尿提示有后尿道瓣.由于脐周围肌肉系统薄弱,脐疝很常见,但很少引起症状,或需要治疗.
生殖器 足月男婴的睾丸应在阴囊内,新生儿常发生鞘膜积液和腹股沟疝.一个硬的变色的阴囊肿块可能是睾丸扭转,尤其是臀位产时.虽然睾丸扭转很少见且在新生儿期疼痛不明显,但属外科急诊.如扭转存在,通过斑痕的分布和睾丸的硬度可鉴别睾丸扭转还是单纯性挫伤.若是鞘膜积液,肿块是透光的.女婴阴唇突出,可出现暂时性和非刺激性的粘液,偶尔呈血性的分泌物(假月经),然而如有血块时应加以检查.阴唇系带后可见一小肿物,认为是母亲激素刺激所致,几周后即消失.
