婴儿营养
在美国,营养缺乏很少见,除非有影响摄入,吸收,代谢的疾病存在.因此,有关营养的建议常没有数据资料.由于胃的识别力不强,几乎所有的饮食都能满足婴儿,但为了获得最佳的生长发育固定一种食物配方也是无必要的.
对婴儿,喝和吃是一种强烈的体验,是他们社会活动的主要组成部分,也是他们发育过程的组成部分.因此,喂养活动不仅提供了良好的情绪和心理,同时也提供了满足吸吮和营养二者需要的机会.由于不能满足这种需要而引起的问题在下文常见的喂养和胃肠道问题中讨论.
正常新生儿出生时就有主动的觅食和吸吮反射,并在出生后就能即刻进食.一般来说,喂养不应延迟到出生4小时后.吐唾沫和粘液回流在生后第一天是常见的,但会自然消失.如果持续有过量的粘液,可用5号或8号的喂饲管抽空胃,并用5%的D/W灌洗直到粘液清除.这种处理方法可解决大部分的粘液问题,不需要改变喂养.如果粘液持续存在,需要彻底检查胃肠道的上端和呼吸道.
营养需要
儿童对每日营养的需求与成人相比有明显的不同(见表1-3,1-4和256-8).
生后第一年生长速度迅速下降,然后仍逐渐降低直到青春期生长迸发前.女孩身高增长的高峰期在12.1±0.9岁时达到,男孩则在14.1±0.9岁.蛋白质和能量的相对需要量(克或千卡/每公斤体重)从婴儿后期逐渐降低一直持续到青春期(表256-9).相反,由于体重的增加,绝对需要量是随年龄而增加的.食物和营养委员会规定：蛋白质供给量,1岁时为每天1.2g/kg,18岁时下降到每天0.9g/kg.平均能量的需求,1岁时为100kcal/kg,青春后期下降到40kcal/kg.维生素的需要量取决于热卡,蛋白质,脂肪,碳水化合物和氨基酸的摄入量.
母乳喂养(见下文哺乳母亲的药物)
人乳是所有哺乳类奶中乳糖含量最高的,提供了一种与新生儿酶相协调的易被利用的能量来源.母乳中含有大量的维生素E,有助于延长红细胞的寿命从而预防贫血,它也是一种重要的抗氧化剂.人乳中钙:磷的比例是2:1(牛乳中这一比例几乎相反),可预防钙缺乏性手足抽搐.母乳能很好地改变粪便的pH值和小肠的菌群,这样可预防细菌性腹泻.母乳(尤其是初乳)还将母体的抗体转移给婴儿.事实上,母乳喂养的婴儿,所有感染性疾病的发病率均低于人工喂养的婴儿.一些健康倡导者的目标是：出院时,75%的妇女母乳喂养；婴儿6个月时,至少有50%的妇女仍然母乳喂养.
如果母亲的饮食适当,对母乳喂养的婴儿不再需要饮食补充,只有在光照缺少的地区,那里的婴儿,尤其是深肤色的,每天需要400u的维生素D,特别是在冬天.美国儿科学会不再推荐补充氟,除非是供水中缺氟的地区.
即便母亲的饮食并不完善,几乎所有的母亲都能提供优质的奶.不管母亲的饮食如何,人乳中都含有ω-3脂肪酸,胆固醇,牛磺酸,对脑的发育非常重要.母亲的饮食应保持平衡,应避免可能引起肠绞痛的食物,如大蒜,洋葱,豆类,卷心菜,巧克力和大量的外来的或季节性的水果(瓜,大黄,桃子),除非跟踪显示婴儿对此能耐受.母亲疲劳和情绪紧张比其他任何因素都更容易引起奶量减少,以至不能满足婴儿需要.
在哺乳期,母亲为母乳喂养所特别需要的饮食包括额外需要的600kcal热能,其中含20g蛋白质,还必须增加400mg额外的钙(饮食提供是最好的来源).如果对奶制品不能耐受,应增加坚果和绿色蔬菜,或补充葡萄糖酸钙胶囊.在一个平衡的膳食中(含有维生素C和含B6
,B12的动物蛋白质),不再需要补充维生素.在美国,饮食中B6 普遍较低,而素食中可能B12不足.可以每天补充维生素,如在产前补充维生素,但通常是不需要的.
医生会在产前与母亲讨论母乳喂养,介绍母乳喂养对婴儿的许多优点(营养和心理上的好处,以及预防感染,过敏和其他慢性疾病).而对母亲的好处包括减少怀孕,更快地恢复到分娩前的状况,减少肥胖,骨质疏松症,乳腺癌的危险性.
在分娩前就应让母亲熟悉哺乳的技术.医生应该与母亲讨论哺乳的生理.让母亲与已成功哺乳的妇女交谈并观察哺乳过程是很有帮助的.在分娩前准备奶嘴是没有必要的,不提倡在分娩前人工挤奶,这样可能导致乳腺炎或早产.由乳晕腺分泌的润滑剂能保护乳晕和乳头,不应用毛巾擦净这种润滑剂.
分娩时,如果母亲只用了少量药物,正常分娩,而且新生儿灵敏,活跃,可以在几分钟后马上进行母乳喂养直到新生儿满足为止.新生儿会得到少量的初乳,这是一种在出生前及出生后几天内由乳房分泌的高能量,高蛋白质,淡黄色的液体.初乳中含有抗体,淋巴细胞,巨噬细胞以及其他营养物,有抗感染的保护作用.初乳也刺激胎粪的排出.
新生儿不管是否放在产房内护理,在生后4小时内就可以由母亲护理.母亲可以采取一种舒适放松的体位,如平躺或转向一侧以便于哺乳.新生儿应面对母亲,腹部对腹部.母亲可以将大拇指和食指放在乳房上部,另三个手指放在乳头下部,确保乳头进入婴儿嘴中,并使痛苦最小.用乳头刺激婴儿下唇中部,这样婴儿就产生觅食反射并张开嘴咬住乳头和乳晕.新生儿的舌头压紧奶头并抵住上腭.在将新生儿从乳房上移开时应先使吸吮停止.喂养应两侧交替进行.开始时,至少要2分钟才会产生射乳反射(图256-6).最初应避免过多地吸吮.乳头疼痛通常是由于位置不佳引起,而且预防比治疗更容易.当然,乳汁的分泌有赖于适宜的吸吮时间.哺乳时间应逐渐延长直到出奶顺畅.从乳汁开始分泌到富含脂肪的乳汁流出的时间至少需10分钟.应持续喂哺直到婴儿打饱嗝为止.如果婴儿还没吃饱,可以再次喂哺.初产的孕妇,在72~96小时内可以完成哺乳,经产妇的时间短一些.如果母亲疲倦,在医院内的第一或第二个晚上,清晨2点可以喂水代替直到乳汁分泌完全.但在最初的几天,哺乳的间隔时间不能大于6小时.应按需哺乳而不是按时哺乳,每次哺乳的持续时间也应按婴儿的需要.对大多数妇女,每天至少需要90分钟的吸吮时间才能生产足够的乳汁.
新生儿在48小时内出院,必须在7天内得到医生的检查和评估,尤其是母乳喂养的新生儿,其中特别是初产妇的新生儿.虽然婴儿在两次哺乳期间能长时间睡眠是喂养充足的表现,但这也可能与喂哺不当或饥饿有关.一个正常的婴儿每天会尿湿6~8块尿布或更多,每天至少需要排便三次,哭声有力,皮肤充盈度好,吸吮反射强烈.体重的增长可证实喂养是适宜的.大约7天时,新生儿的体重应稳定不再下降,到10~14天应恢复至出生体重,最初几个月内体重的增长应该达到每天30g.4月龄时,体重应达到出生体重的二倍.
发生在哺乳早期并可延续24~48小时的乳房肿胀,可以通过早期频繁的喂哺而获得缓解.每天24小时佩带舒适的乳罩可减轻肿胀,应避免塑料衬垫.在热水淋浴时人工挤出乳汁会感觉舒适.为了让新生儿把肿胀的乳头含入嘴中,母亲可能在喂哺前不得不进行热敷或挤出乳汁.在喂哺时过度挤奶会使肿胀加剧,因此挤奶只能是为了减轻疼痛.奶头疼痛,应该如上文所述检查新生儿的体位.有时新生儿会咂进自己下唇并吸吮,这样会刺激乳头.母亲可以用拇指移出他的下唇.在两次喂哺间,母亲可以用电吹风低温吹奶头5分钟,让奶头中的奶干燥.喂哺后进行冷敷可减轻肿胀并且更舒服.
在家中,一种随意的时间程序可以让孩子在晚上睡的尽可能的长,这样比较好.婴儿一般不需要每2小时或在更短的时间内喂哺.然而,有些婴儿在一天的某段时间内比较吵闹,需要更频繁地喂哺.母乳喂养的孩子不需要另外喂水.
AAP推荐6个月内应完全母乳喂养,然后继续母乳喂养并添加固体食物直到1岁,或更大.
人工喂养
当一名婴儿需要人工喂养时,最先提供的应是儿科医生处方的强化婴儿配方奶.试验性的喂水或5%的D/W通常是不需要的,除非婴儿的吸吮和吞咽能力有问题,例如,有大量粘液回流的表现.如果这样喂哺没有回流,在以后的喂养中可以继续使用这种配方.人工喂养的婴儿应根据需要喂养,每3~4小时醒来喂哺一次.第一次喂哺的量约15ml.在接下去的48小时内喂哺量逐渐增加到每次喂哺60~75ml.
医院里用的是放在无菌的120ml瓶子中预先包装好的配方奶,每盎司(30ml)提供20kcal,以及适宜于正常新生儿的维生素.足月新生儿在出生时可耐受每盎司20kcal.应该指导母亲不要因为瓶子中有120ml的配方奶而让婴儿吃得过饱.而应该在生后的第一个星期内逐渐增加喂哺量,从30~60ml上升到90~120ml,每天大约6次,这样在1周龄内大约提供120kcal/kg.在喂哺间期应提供水分,特别在夏天或在热或干燥的环境中.如果婴儿的食欲超过计算的配方奶量,提供水分可以避免过度进食.新生儿在第一个24小时内应保持每65ml/kg的液体量,第二个24小时为75ml/kg,在第三个24小时,上升到100ml/kg.对那些估计低于这一数量的婴儿,应给予含5%葡萄糖的0.25%的氯化钠静脉点滴以补充不足.应该检查引起喂养不良的原因.
当婴儿出院时,已经适应奶瓶喂养,并且通常大约每3~4小时需要喂哺一次,每次60~90ml.每天摄入的总量为每磅(0.5kg)婴儿体重60~75ml.一种灵活的时间程序能满足大多数婴儿.如果需要更多,可以用水分补充,特别在温暖的季节.不能将奶瓶支撑在物体上喂哺,应该每次都半抱起婴儿喂哺.这样做能保护耳咽管,并且在喂哺时有眼与眼的接触和交流.
商业化的婴儿配方奶有粉状,浓缩液和已稀释好的液体.这些都比全牛奶好.AAP要求在生后的第一年内不能用全牛奶.预先准备的标准的每盎司20kcal的配方奶的配制是：1匙奶粉加60ml水,30ml浓缩液加30ml水,预先稀释的不再需要调整.特殊配方应由医生处方.每一种配方奶都应含有每天最低需要量的维生素和适宜的铁,780~960ml配方奶中含10~12mg铁是一种平衡剂量.AAP建议所有的人工喂养的婴儿都应该用含铁的配方奶.如果人工喂养的婴儿没有得到含铁的专门的配方奶,则需要补充铁剂,例如硫酸亚铁滴剂15mg/d,以达到平衡.这是因为非母乳喂养的婴儿在4个半月时开始消耗新生儿期储存的铁.特殊的低致敏和无碳水化合物的配方奶是经预先消化的配方奶,含有甘油三酯,氨基酸,单糖.这些配方奶有不同的维生素含量和配制计算.如果需要一种非专利的配方,最可靠,最容易准备和最灵活的配方是：390ml蒸发奶,1~3大汤匙糖(为增加热量),加570ml水.根据加入糖的量的不同,每盎司提供20~21kcal.每个婴儿每天应摄入110~120kcal/kg和每天130~160ml/kg.虽然AAP没有推荐,婴儿在生后第一年以及寒冷地区的第二个冬季,不管用蒸发奶,脱脂奶或全脂牛奶,都应每天补充维生素A,C,D.配制配方奶应该用氟化水,如果没有氟化水或预先稀释的配方奶不含氟,可给予氟化物滴剂(每天口服0.25mg).
开始喂固体食物和断奶
开始喂固体食物的时间取决于婴儿的需要和意愿,但6个月以前的婴儿不需要固体食物.足月新生儿约4个月大时,其神经系统的发育已足以控制进食固体食物时舌和嘴的运动.如果将食物放在婴儿的舌上,那么更小的婴儿就能吞下,但拒绝吞咽也是常见的.有些父母努力哄骗婴儿吃下过多的固体食物,以便让婴儿能睡一整夜,但没有证据支持这种做法.有些孩子开始时反抗这种强迫喂食,随后发展成喂养问题.6个月以下的婴儿不需要固体食物提供营养,尤其是母乳喂养的婴儿.
母乳喂养婴儿的断奶取决于母婴双方的需要.哺乳最少要6个月,直到添加固体食物,这已被大家公认.当需要断奶时,在几周或几个月内逐渐断奶是最容易的.当婴儿7个月时,每天母乳喂养中的1次可用一瓶或一杯果汁或配方奶代替.大约10个月时可完全断奶并用杯子喂食.有些婴儿继续每天吃奶1~2次直至18~24个月.有些婴儿喂奶的时间更长,但也应该有一餐固体食物并用杯子喝饮料.
许多婴儿在奶瓶喂养后再进食固体食物,这样可满足吸吮的需求并更快地满足饥饿感.固体食物应该用勺喂,并且单个地添加,以确定婴儿的耐受性.许多商业化的婴儿食品,尤其是甜品和汤混合物,含有高淀粉.淀粉不含维生素和矿物质却含有高热量,高纤维素,婴儿对此的消化能力很差.有些商业化的婴儿食品含有过高的钠量(＞200mg/瓶)应避免(婴儿每天钠的需要量是17.6mg/kg).洁净的家庭食品是很适宜的.肉的添加应在高碳水化合物之前,但由于许多婴儿常拒绝肉食,添加时应小心谨慎.为避免食物过敏,1岁以内的婴儿应避免喂食小麦,鸡蛋和巧克力.
