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先兆子痫和子痫
先兆子痫：由妊娠20周后至产后一周内发生的高血压伴有蛋白尿或水肿发展所致.
子痫：在先兆子痫相同的发病时间内发生的非其他病因的痉挛性抽搐和昏迷.
先兆子痫和子痫的病因尚未明了.有5%的孕妇会发生先兆子痫,初产妇,有潜伏性高血压和血管性疾病的产妇更易发生(参见第251节).如未行治疗,先兆子痫经过长短不一的潜伏期后,突然发展成为子痫.200例先兆子痫病人中有1例发生子痫,如不治疗,会致死亡.先兆子痫的最主要并发症是胎盘早剥,其发生明显与血管病变有关(见下文).
症状,体征和诊断
任何孕妇血压超过140/90mmHg,伴有脸部或手浮肿,或血压超过基础血压的30/15mmHg(可不超过140/90mmHg)同时有≥+的蛋白尿,均应考虑为先兆子痫.轻度的先兆子痫血压临界性升高,伴不明显的水肿或蛋白尿.当血压达到或超过150/110mmHg,伴明显的水肿,蛋白尿≥+++,有显而易见的不安骚动或腹痛时,则为重度先兆子痫.实验室检查包括全血记数(CBC),尿样分析,电解质,凝血酶原时间,肝功能和部分凝血活酶时间等,根据化验结果纠正异常.测定尿素氮(BUN)和肌酐值以排除肾脏疾病.
预防和治疗
治疗的目的是保全产妇,胎儿通常是存活的.有轻度先兆子痫表现的病人可于门诊就医,但需严格卧床休息,而且每隔两天要就诊一次.如症状无改善,应立即收治入院.如果病人在卧床及其他治疗后症状仍不缓解,那么就要考虑终止妊娠了.没有资料表明延长妊娠新生儿的存活率会提高,除非是极轻微的且对治疗反应良好而胎儿尚未成熟的病人.因此,无论多少孕周的病人,如先兆子痫对治疗无反应,都应稳定病情并终止妊娠.
轻度的先兆子痫应摄入正常需要量的盐,并需增加水的摄入.病人应卧床为主并左侧卧位,以增加肾排出量,减少血管内脱水和血液浓缩.由于病因未明,故分娩前的治疗主要是减轻症状,主要的药物是硫酸镁(见下文).
对重度的先兆子痫,要给予冲击治疗.入院时,应立即给予大号针头的输液管静滴平衡液(如林格液),然后缓慢静滴4g硫酸镁,持续15分钟以上,直至与本病相关的反射亢进减弱,从而抑制了抽搐.血压此时通常也可下降.持续24小时静滴3~4L的平衡液后,肾排出量增加,水肿减退.硫酸镁用静脉输液泵连续输入,速度应为1~3g/h,必要时给予补充剂量.是否达到治疗剂量可监测血中镁离子浓度(治疗剂量为4~7mEq/L).通常经4~6小时治疗后,血压可以稳定在较低水平,而反射亢进也得以控制.当病情稳定后,应立即终止妊娠.如血压对硫酸镁无反应,可使用肼苯哒嗪(40mg/L)静滴,根据血压,调节滴速.重度先兆子痫和子痫病人的血压不应低于130/80mmHg,否则子宫的血供会急剧下降,对胎儿造成危险.如硫酸镁过量,可使用其特异性的对抗剂---葡萄糖酸钙1g静脉推注.如肾排出量未增加,可用速尿10~20mg利尿,但不主张用利尿剂.镇静剂因其对胎儿有抑制作用,也不主张使用.当轻度先兆子痫稳定6~8小时后,可终止妊娠.
对子痫患者的治疗同上,早期静滴硫酸镁有利于控制抽搐.如未控制,可给予5mg地西泮静脉推注.对患者需行持续的监测和观察,每15分钟应记录一次血压,脉搏,呼吸和反射,同时记录每小时出入水量.
无论子痫的程度如何,都应随时观察患者有否头痛,视物模糊,意识模糊,腹痛,阴道出血和胎心消失等症状.观察记录每15分钟一次.许多人主张把患者送入重症监护病房(ICU)观察,以便于心电监护,但产科医生仍需继续对病人进行治疗.先兆子痫会在产后4~6小时得以缓解.
HELLP综合征(表现为溶血,肝酶升高和低血小板计数)是先兆子痫的主要并发症.其治疗与先兆子痫相同.
分娩应选择最有效的方法.如宫颈成熟,估计可经阴道分娩的,可静滴稀释的催产素引产,当产程进入活跃期时,可行人工破膜.如宫颈条件不佳,估计阴道分娩困难,则应行剖宫产.
产后,应对患者如同产时一样密切观察,因为25%的子痫发生于产后,通常是在产后2~4天.当患者情况好转后,可允许走动.尽管此类病人的住院时间较长,且出院后仍需降压药物治疗,但患者产后恢复相当快.产后患者应至少1~2周随访一次.病人的血压可能持续升高6~8周,如超过8周,应考虑为高血压.
在随访期间,应常规检查全血记数,尿常规以及尿素氮和肌酐值.
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