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异位妊娠
异位妊娠即发生于子宫内膜外及宫腔外的种植---发生部位可为宫颈,输卵管,卵巢或腹腔盆腔.
在有色人种中,异位妊娠的发病率有增高的趋势(1/100~1/200妊娠).既往有输卵管疾患,异位妊娠(10%~25%),己烯雌酚(DES)暴露史和有引产史者,发生异位妊娠的危险性增加.放置宫内节育器后妊娠(包括异位妊娠)可能性虽然减小,但如带环妊娠,其异位妊娠的危险性较正常者高得多.
异位妊娠最常见的部位是输卵管.50%的输卵管妊娠者曾有输卵管感染史.发生于宫颈,卵巢和腹腔的妊娠很少见.
异位妊娠的死亡率虽有下降,但下降幅度仍低于总的孕产妇死亡率的下降幅度.在美国,异位妊娠的死亡率据估计是1/826.未经治疗的异位妊娠通常是致命的.
症状,体征和诊断
输卵管妊娠在停经后数天即可有阴道点滴出血和痉挛性腹痛.症状与先兆流产类似.孕卵着床部位的持续性出血是引起疼痛和盆腔压迫感的原因；如输卵管破裂引起快速失血会导致低血压休克.通常阴道出血的症状较下腹疼痛和输卵管出血早.
体检可见失血,休克体征,下腹压痛并有腹膜刺激征,向盆腔两侧扩散.妇科检查可发现子宫增大(但小于正常孕周),宫颈有举痛,一侧的附件可触及有压痛的肿块,后穹隆饱满.如异位妊娠在6~8周尚未诊断出,可发生突发性下腹痛,并伴晕厥.上述症状表明输卵管破裂伴腹腔内出血.
因为间质部(角部)肌壁较厚延缓了破裂,所以间质部妊娠(宫角妊娠)破裂时间较晚.妇科检查时发现子宫不对称增大且有不同程度的压痛.常见的症状包括下腹疼痛和阴道点滴出血.宫角妊娠常于孕12~16周破裂,一旦破裂,出血量大并并发致命性的休克,此时可能需行子宫切除术.
如血或尿β-hCG是阳性,而怀疑为异位妊娠者,必须行超声检查.连续的β-hCG定量测定有助于对可疑病人的诊断.正常妊娠时,每48~72小时定量倍增；而在异位妊娠中,定量较正常妊娠孕周的值低,且常不会倍增；正常妊娠时当β-hCG定量为6500mIU/ml时,经阴道或腹部超声可见宫内孕囊,如宫内未见孕囊,强烈提示为异位妊娠.如附件探及肿块,更应高度怀疑.后穹隆穿刺可抽及不凝血液,即穿刺阳性可有助诊断.腹腔镜可以明确诊断.
治疗
即使是未破裂型的输卵管异位妊娠,通常也应行手术治疗.对未破裂型的输卵管妊娠,直径＜3.5cm并且没有胎心搏动,可以行甲氨蝶呤50mg/m2
单次肌内注射保守治疗.但必须行β-hCG和超声监测.保守治疗中有10%~30%的病人再需手术治疗.
手术治疗时,应尽可能保留输卵管而行切开取妊娠产物术,取出后输卵管可修补也可不修补.腹腔镜手术可用电凝或激光切除输卵管而使大多数病人避免开腹.如输卵管的破裂处必须切除时,应保留尽可能长的输卵管.如有生育要求,可在以后作输卵管重建术.宫角妊娠后,受累的输卵管和卵巢通常可以保留,子宫可行修补,输卵管也可修补.少数情况下,修补困难而必须行子宫切除术.
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